물리치료 SOAP 노트 케이스 24개

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물리치료 SOAP 노트 케이스 24개에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

증진할 수 있다.
3.환자는 4주 이내 오른쪽 하지 전체 PROM범위 모두 5도 증진 할 수 있다.
4.환자는 4주 이내 오른쪽 하지 근력을 POOR-에서 Fair-로 증진 할 수 있다.
중재계획 (intervention)
하지의 ROM증가를 위한 관절 가동술.
하지 근력 증진.
탄력 밴드를 이용한 근력강화 운동
10회 3세트 주5회 실시.
교각 운동
주 5회 5회씩 3세트 실시.
균형
불안정한 지지면을 이용하여 서있기 하루 2회 실시한다.
2초부터 시작하여 점점 증가한다.
환자/고객 관리노트
Patient / Client Management Note
실 습 병 원 :
실(팀)장님 : (서명)
담당 치료사 : (서명)
작 성 자 :
Name
한00
Sex
M
Age
66
Onset
2016. 1. 7
Eval. date
2017. 1. 24
Occupation
무직(퇴직)
Dx.
Rt. hemiplegia dt Lt. MCA infarction
■검진Examination
1. 병력 History
인적사항(demographics)
현재상태/주호소(current condition/chief complaint)
- 다리가 말을 듣지 않는다.
환자목표(pt. goal)
- 아내의 도움없이 일어서고 싶다.
예전 기능수준(prior level of function)
- 일상생활하는데 문제가 없었다.
환자의 사회력(social Hx.)
- 회사원이셨으나 퇴직하셨다.
학교(고용/일)(school(substituting for employment/work)
- 특이사항 없음.
생활환경(living environment)
- 아내와 함께 엘리베이터가 있는 7층 아파트에 거주.
일반적인 건강상태(general health status)
- 특이사항 없다.
사회적인 습관과 건강관련 습관(social/health habits)
- 주 3회이상 음주.
가족력(family Hx)
- 특이사항 없음
성장(development)
- 특이사항 없음.
의료/수술적 병력에 대한 정보(medical/surgical Hx)
- 특이사항 없음.
기능적인 상태/활동수준(functional status/activity level)
- 현재 이동은 아내의 도움으로 휠체어로 하고 있으며 치료사의 보조하에 서있기가 가능하다.
약물(medication)
- 특이사항 없다.
다른 임상 검사들(other clinical tests)
- 특이사항 없다.
2. 신체조직 재조명 System review
심혈관/폐계(cardiovascular/pulmonary system)
- 혈압 : 120/80 mmHg
- 맥박 : 87 bpm
- 호흡 : 15 회/분
피부계(integumentary system)
- 특이 사항 없음.
근육뼈대계(musculoskeletal system)
- 전체 대칭 선자세에서 오른쪽으로 기울임.
- 전체 ROM - 왼쪽 하지의 제한
- 전체 근력 - 왼쪽 하지와 상지 근력 약화
신경근육계(neuromuscular system)
- 이동- 병실에서 치료실까지 간병인의 도움으로 휠체어를 이용하여 이동하신다.
- 감각-intact
- 균형-impaired
- 통증-impaired (오른쪽 어깨)
의사소통(communication)
- intact
감정(affect)
- intact
인지(cognition)
- intact
학습장벽(learning barriers)
- 특이사항 없음
학습스타일(learning style)
- 잘 따라서 해주시고 적극적이다.
교육에 대한 욕구(education needs)
- 성실히 교육에 임해주시고 열심히 해 주신다.
3. 검사와 측정 Test and measure
Brunnstrom stage
사지의 회복단계를 통하여 운동 회복정도를 예측하기 위해 시행
팔
3단계
mass grasp 혹은 hook grasp이 나타난다.
손
2단계
공동운동이 발달되는데 보통 신전근 공동운동보다 굴곡근 공동운동이 먼저 나타난다.
다리
3단계
엉덩관절, 무릎관절, 발목관절의 굽힘과 폄 공동운동, 또는 그 일부가 수의적으로
가능
균형
1.Berg Balance Scale (BBS)
-동적, 정적인 균형능력을 평가하기 위해 시행
점수
1. 앉은 자세에서 일어나기
1
2. 잡지 않고 서 있기
0
3. 의자의 등받이에 기대지 않고 바른 자세로 앉기
3
4. 선 자세에서 앉기
2
5. 의자에서 의자로 이동하기
1
6. 두 눈을 감고 잡지 않고 서 있기
2
7. 두 발을 붙이고 잡지 않고 서 있기
1
8. 선 자세에서 앞으로 팔을 뻗쳐 내밀기
0
9. 바닥에 있는 물건을 집어 올리기
0
10. 왼쪽과 오른쪽으로 뒤돌아보기
0
11. 제자리에서 360도 회전하기
0
12. 일정한 높이의 발판 위에 발을 교대로 놓기
0
13. 한발 앞에 다른 발을 일자로 두고 서 있기
0
14. 한 다리로 서 있기
0
총점
10 / 56
41~56
low fall risk
21~40
medium fall risk
0~20
high fall risk
2.MMT and ROM
U/E
MMT
PROM
L/E
MMT
PROM
Rt . wrist flexion
poor-
90/85
Rt. hip flexion
poor-
125/115
wrist extension
trace
70/60
hip extension
poor-
15/10
elbow flexion
poor-
145/140
hip abduction
poor-
45/30
elbow extension
poor-
5/5
hip adduction
poor-
20/10
shoulder flexion
poor-
180/110
knee flexion
poor-
130/120
shoulder extension
poor-
50/50
knee extension
poor-
0/0
shoulder abduction
poor-
180/165
ankle plantar flexion
poor-
45/40
shoulder adduction
poor-
75/75
ankle dorsi flexion
poor-
20/15
3.VAS
활동시, 오른쪽 어깨 굽힘시에

키워드

물리치료SOAP