[간호진단 5개 / 간호과정 15개] ich / 두개내 출혈 / 뇌졸중 / ich 케이스 / 뇌조직관류저하 / 뇌졸중 케이스 / A+케이스 / 간호과정 상세함 / 근거도 있음 / 성인간호학 케이스

소개글

[간호진단 5개 / 간호과정 15개] ich / 두개내 출혈 / 뇌졸중 / ich 케이스 / 뇌조직관류저하 / 뇌졸중 케이스 / A+케이스 / 간호과정 상세함 / 근거도 있음 / 성인간호학 케이스에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 서론
1) 연구의 필요성 및 목적

2. 문헌고찰
1) 뇌의 구조와 기능
2) ICH (Intracerebral hemorrhage)
3) craniotomy (개두술)

3. 연구기간 및 방법

4. 간호사정
1) 간호력
2) 현병력
3) 임상 진단 검사 결과
4) 영상 검사 결과
5) 투약현황
6) 치료를 위하여 수행한 수술, 특수한 처치, 타과 의뢰
7) 영양상태
8) 욕창사정

5. 간호문제 목록

6. 간호과정

본문내용

두개내압에 악영향을 주므로 I & O 체크는 수분균형에 있어서 중요한 변수이다.
간호수행
1) 진단적 계획
V/S을 매 1시간 마다 확인하여 수축기압 상승, 맥박변화, 서맥, 불규칙한 호흡, 열이 있는 지 확인하였다.
날짜
시간
BP(mmHg)
BT(℃)
P(회/분)
RR(회/분)
SPO₂(%)
5/6
4AM
202/105
36.4
105
31
100
5AM
6AM
147/95
36.5
96
19
100
144/69
36.5
88
23
100
7AM
114/53
36.5
80
18
100
8AM
113/51
36.5
98
18
100
5/13
4AM
147/85
36.4
74
19
100
5AM
146/86
36.3
86
16
100
6AM
117/65
36.3
58
30
100
7AM
120/70
36.3
58
30
95
8AM
136/69
36.8
62
15
93
②4시간마다 GCS평가도구를 이용하여 신경학적 상태를 평가하였다.
(5/13 9am 1pm 5pm 9pm)
GCS : 7점 (Eye opening :1, Verbal response :2, Motor response :4)
Mental : stupor state.
Motor : 1.5-2.5-3.5-2.5 (right arm - right leg - left arm- left leg)
지남력 없음.
(대부분 눈을 감고 있으며 보호자분이 왔을 때 보호자분이 자신이 누군지 아는지 질문에 가끔 반응 함)
③4시간마다 Pupil reflex를 이용하여 동공상태 사정하였다.
(5/11 5/12 5/13 9am 1pm 5pm 9pm)
pupil 대칭적임, round, 2±/2±
④배변으로 인한 긴장을 막기 위해 배변 완화제를 제공하였다.
수시로 과다한 기침하는지 관찰하였다.
체위변경 시 조심스럽게 시행하였으며 back care시 조심히 시행하였다.
⑤필요시 마다 Brain CT 검사를 시행하였다. (5/3, 5/9)
Brain-CT촬영
5/3
5/9
-지속적인 주변 병변의 부종 및 허혈성 변화.
-왼쪽에서 오른쪽으로 중심선이 약간 이동함.
-호전 중.
⑥주위 환경은 가능한 한 조용하고 편안하게 유지하도록 만들었다.
-환자의 침상을 구석으로 지정하여 준다.
-방문객이나 인계 시 소리를 작게 하고 방문객은 적은 수로 제한한다.
-커튼을 쳐준다.
-빛 조절이 가능하다면 어둡고 차분한 환경을 조성해준다.
⑦수시로 구토나 경련 등 징후가 나타나는지, 통증을 표현하는지에 대해 사정하였다.
-5/1 5AM 구토 일어남
-5/13 8AM 경련 일으킴
-통증 표현하지 않음
2)치료적 계획
①- 5월1일부터 Dilatrend 25mg씩, Exforge10/160mg씩 PO를 통해 qd 줌으로써 혈압을 떨어뜨리고 이뇨제 역할을 하여 두개내압을 하강시켰다.
- 5월1일부터 수축기혈압이 140mmHg이상이 될 때 Perdipine으로 PRN 10mg 정맥주사를 함으로써 혈압을 떨어뜨려 두개내압을 하강시켰다.
- 5월1일부터 dexamethasone 0.75mg을 PO을 통해 qd 줌으로써 혈관부종을 조절하여 뇌혈류를 증진시켜서 신경기능을 향상시켰다.
- 5월1일부터 Depakine Chrono 300mg PO을 통해 qd 줌으로써 경련을 예방하여 ICP가 상승하는 것을 예방하였다.
②환자의 머리 쪽을 항상 30˚ 정도 올려주었으며, back care시 머리 쪽을 내리는 동안에는 환자 얼굴사정과 구토 관찰하였다. 과도한 굴곡을 막기 위해 베개를 두어 굴곡을 방지하였다. 2시간 마다 하는 back care시 환자의 체위를 오른쪽, 왼쪽이 위로 올라갈 수 있게 번갈아 바꿔주었다.
③ABGA검사 결과와 SpO₂결과를 보며 산소감소 징후 확인하며 적절한 산소공급 해주었다.
-5/1~5/2 Ventilation(SIMV mode)(TV 340, FiO2 0.5, PEEP 4, RR 18, PS 5)으로 산소공급 함.
-5/3부터 nasal cannula 0₂ 3L/min으로 산소공급 함.
-5/12 9PM부터 SpO₂ 92%이하로 내려가 Venturi mask 0₂ 3L/min으로 산소공급 함.
-5/13 8PM부터 SpO₂ 93%로 내려가 Reservoir mask를 이용하여 0₂ 3L/min 산소공급 함.
-1시간에 한번씩 SpO₂ 확인함.
-하루에 한번 또는 의사의 지시에 따라 ABGA검사하여 LAB결과지 관찰함.
④기도에 객담이나 가래가 없도록 흉부타진이나 suction을 시행하였다.
-2시간마다 하는 back care시에 등마사지 및 흉부타진을 해주어 원활한 객담배출을 유도함.
-매일 10회이상의 흡인을 시행함.
-흡인 전 , 중 대상자의 SpO₂와 호흡수치 및 환자얼굴을 확인하며 흡인 시행함.
-대상자의 객담 양상: YELLOW, 다량, 점도: 진함
-흡인 시 기침을 하도록 격려하여 분비물 배출이 용이해지도록 함.
-mucosten 약물을 이용하여 기도를 청결하게 해줌.
⑤적절한 수액으로 수분과 전해질 보충해주며, I&O체크를 이용하여 수분균형을 유지해주었다.
-매일 5%포도당 1000ml를 정맥주사하여 수분과 전해질 보충해줌.
-1시간마다 urine체크와 그 외 배변이나 구토를 이용하여 output계산하며, 수액과 물, feeding등을 기 록하여 input계산함.
날짜
4/30
5/1
5/2
5/3
5/4
5/5
5/6
I&O
3230
& 1834
4220
& 1460
3469
& 3468
3535
& 3190
3740
& 3330
3020
& 3960
2760
& 4890
날짜
5/7
5/8
5/9
5/10
5/11
5/12
5/13
I&O
3110
& 3240
2860
& 2719
2040
& 2450
2140
& 1766
2540
& 2446
2640
& 2500
2540
& 3180
간호평가
단기목표 : 5/13. 목표달성 됨. 대상자는 수축기 혈압을 140mmHg 이하로 유지함.
장기목표 : 5/16. 목표달성 안됨. 대상자는 stupor상태임.
수축기 혈압은 140mmHg이하로 유지하였으므로 단기 목표는 달성하였으나, 아직 의식상태는 stupor하므로 조직관류저하에 대한 지속적인 간호관리가 필요하다.

키워드

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