a+++ 꼼꼼한 케이스 er 응급실 케이스 진단5개 과정2개 1 과소환기와 관련된 비효율적 호흡양상 2 기침과 관련된 급성통증 3 신체능력 저하와 관련된 낙상위험성 (Risk for falls) 4 약물에 대한 정보부족과 관련된 지식부족 (Deficient knowledge) 5 허약과 관련된 자가간호결핍 (self-care deficit)

소개글

a+++ 꼼꼼한 케이스 er 응급실 케이스 진단5개 과정2개 1 과소환기와 관련된 비효율적 호흡양상 2 기침과 관련된 급성통증 3 신체능력 저하와 관련된 낙상위험성 (Risk for falls) 4 약물에 대한 정보부족과 관련된 지식부족 (Deficient knowledge) 5 허약과 관련된 자가간호결핍 (self-care deficit)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 서 론
　
1)　연구의 필요성 및 목적
　2) 문헌고찰


Ⅱ. 본 론

1. 간호과정

1) 간호사정
2) 간호과정 적용


Ⅲ. 결 론

본문내용

좀 더 올리면 안되나?”
객관적 자료
C.C : dyspnea
내원동기 : COPD, 자가 O2 2L하시는 분으로 금일 새벽부터 dyspnea 등 있다가 아침에 머리 감으면서 dyspnea 심해지는 소견 있어서 119 신고하여 내원함.
내원시 V/S : SP02 감소, 빈맥과 빈호흡이 나타남.시간
검사항목
검사결과
10:18
SpO2
84
BP
130/72
HR
100
RR
22
BT(℃)
36.7
ABGA 검사 : PO2, O2 Sat는 감소, PCO2는 증가.시간
검사항목
검사결과
12:11
PCO2
52.3▲
PO2
66.6▼
O2 Sat
93.2▼
입과 인후 검진 시 창백하고 건조된 구강 점막, 옅은 핑크빛 객담을 배출하는 기침 관찰됨.
청진 시 천명음과 가래 끓는 소리가 많이 들렸으며, 쌕쌕거리는 호흡양상을 보임.
간호진단
#1. 과소환기와 관련된 비효율적 호흡양상 (Ineffective breathing pattern)
간호목표
단기 목표 : 대상자는 3시간 안에 Nasal cannula의 적절한 사용법을 수행할 수 있다.
장기 목표 : 대상자는 입원 전까지 Spo2를 90% 이상 유지할 수 있다.
간호계획
이론적 근거
[진단적 중재]
1. 1시간 마다 V/S을 측정한다.
2. 1시간마다 산소포화도를 모니터한다.
1. 활력 징후를 통해 대상자가 가지고 있는 호흡기계의 문제와 경과, 증상과 징후, 시작시기 등에 대한 정보를 얻을 수 있다.
2. 산소포화도는 현재의 폐기능과 폐활량 상태를 짐작할 수 있는 중요한 지표가 될 수 있기 때문에 COPD에 매우 중요한 진단이다.
3. 1시간 마다 기침 양상을 사정한다.
3. 기침을 관찰하여 증상의 완화나 악화여부를 확인할 수 있다.
[치료적 중재]
4. 손 위생을 실시한다.
5. 대상자에게 호흡 곤란이 있을 때 Folwer’s position를 취하게 한다.
6. 기도개방증진을 위해 흉부 물리요법을 시행할 수 있도록 한다.
7. 기침 및 객담을 완화시키기 위한 약물을 투여한다.
8. 처방된 nebulizer를 적용한다.
9. 대상자에게 심호흡을 격려한다.
4. 손 위생은 병원감염을 예방하기 위한 가장 주요한 기본사항으로 손의 오염물질 및 일시균을 제거하여 미생물의 수를 줄일 수 있다.
5. Folwer’s position은 호흡곤란이 있는 대상자를 돕기 위해 횡경막의 움직임이 자유롭고 흉벽의 팽창이 쉽게 증진되도록 하는 자세이다.
6. 호흡증진을 위한 간호로서 흉부의 타격과 진동을 통해 기침으로 뱉기 어려운 진한 분비물을 제거한다. 노인의 경우 골다공증 빈도나 늑골골절 위험이 있어 주의한다.
7. 흡입식 약물은 좁아진 기도를 개방시키기 위해 사용한다.
8. 처방된 산소를 통해 폐의 산소 요구량을 충족시킨다.
9. 심호흡을 통해 폐에 산소 공급과 폐포의 확장을 도모한다.
[교육적 중재]
10. Nasal cannula를 적절히 사용할 수 있도록 교육한다.
11. 환자와 보호자에게 효율적 기침과 심호흡을 교육한다.
12. 대상자와 보호자에게 호흡곤란 증상이 나타날 경우 의료진에게 즉시 알릴 수 있도록 교육한다.
13. COPD 대한 증상과 주의사항 등을 교육한다.
10. Nasal cannula를 착용 시, 비강으로 산소를 흡입해야 정확한 산소량을 얻을 수 있다.
11. 입술을 오므리고 하는 호흡은 호기를 의식적으로 길게 함으로서 기관지 내 압력을 증가시켜 세기관지의 허탈을 막고 더 많은 CO2의 양을 제거한다.
12. 대상자와 보호자에게 호흡곤란이 나타나는 것을 세밀하게 관찰 할 수 있도록 한다.
13. 대상자와 가족에게 적절한 정보를 제공함으로써 지식부족으로 인한 불안을 감소시켜줄 수 있다.
간호수행
1시간 마다 V/S을 측정하였다. (by. SN)
시간
혈압
(mmHg)
맥박
(회/분)
호흡
(회/분)
체온
(°C)
10AM
130/72
100
22
36.7
11AM
120/68
110
24
36.6
12PM
126/70
105
22
36.8
1PM
128/68
90
20
36.8
2. 1시간마다 산소포화도를 모니터하였다. (by. SN)
날짜
시간
SpO2
3/4
10AM
84%
3/4
11AM
88%
3/4
12PM
93%
3/4
1PM
95%
3. 1시간 마다 기침 양상을 사정하였다. (by. SN)
시간
기침 양상
10AM
intensity
11AM
intensity
12PM
moderate
1PM
moderate
4. 손 위생을 실시하였다. (by. SN)
간호수행
5. 대상자에게 호흡 곤란이 있을 때 Folwer’s position를 취하게 하였다. (by. RN)
- Folwer’s position은 횡경막의 움직임이 자유롭고 흉벽의 팽창이 쉽게 증진되도록 하는 자세임을 대상자에게 설명하고, 대상자에게 호흡 곤란이 있을 때마다 자세를 취하게 하였다.
6. 흉부의 타격과 진동을 통해 기침으로 뱉기 어려운 진한 분비물을 제거하였다. (by. RN)
시간
수행
11AM
(+)
12PM
(+)
1PM
(+)
7. 기침 및 객담을 완화시키기 위한 약물을 투여하였다. (by. RN)
약물
벤토린 네뷸 2.5mg(글락스스미스클라민)
1amp, 흡입
아트로벤트 흡입액(한일제약)
1amp, 흡입
도구
Nebulizer
8. 처방된 산소를 투여하고, 정확히 투여되고 있는지 사정하였다. (by. RN)
- 대상자에게 처방 된 2L의 산소를 nasal cannula로 투여하였다.
시간
투여량
10:18
2L
11:18
2L
12:18
2L
13:18
2L
9. 대상자에게 심호흡을 격려하였다. (by. RN)
- 대상자에게 심호흡을 통하여 폐에 산소 공급과 폐포의 확장을 도모할 수 있도록 하였다.
10. Nasal cannula를 적절히 사용할 수 있도록 교육하였다. (by. SN)
- 대상자가 비강이 아닌 입으로 호흡하고 있어, Nasal cannula를 착용 시, 비강으로 산소를 흡입해야 정확한 산소량을 얻을 수 있음을 교육하였다.
11. 환자와 보호자에게 효율적 기침과 심호흡을 교육하였다. (by. SN)
: 흉곽과 복부가 팽창될 때까지 많은 공기를 들어마시게 한 후, 잠시 숨을 멈춘 후(3-5초), 천천히 내

키워드

실습,   사례보고서,   케이스,   간호과정,   보고서