정신간호학실습 케이스스터디 (중증도 우울성 에피소드) [간호진단 및 간호과정 3개]

소개글

정신간호학실습 케이스스터디 (중증도 우울성 에피소드) [간호진단 및 간호과정 3개]에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 간호 사정
1. 일반적 정보
2. 건강력
3. 신체검진
4. 발달력
5. 가족력
6. 정신상태 검사
7. 정신사회적 사정
8. 임상병리 결과
9. 임상심리 결과
10. 의학적 진단 및 치료계획
11. 대상자 주요정보 요약

Ⅱ. 간호과정

Ⅲ. 참고문헌

본문내용

) 정동(Affect)
환자는 무표정으로 무료함을 호소. 학생간호사 입장에서 관찰한 결과 표정이 무표정하고 아무것도 하고 싶지 않아하였다. 정상적인 정동을 보였으며 부적절한 정동은 보이지 않았다.
C. 사고의 상태 및 사고내용
1) 사고의 흐름
특이사항은 보이지 않았으며, 묻는 말에 적절한 반응을 보이고 논리적이며 신조증이나 반향언어, 계속 말하려는 압박, 우회적인 표현 등은 관찰되지 않았다.
2) 사고의 내용
계속 휴대폰이 있음 좋겠다. 화장하고 싶다. 술과 담배를 하고 싶어함을 호소하심. 부적절한 망상은 보이지 않았다.
3) 자살사고
죽고 싶다는 생각이 매일 막연하게 들고, “맨날 사는 게 똑같은데 굳이 살 이유도 모르겠고 무료하다“고 호소하심. 죽으려는 구체적인 계획이 있다고 말씀하시며, 그 계획을 여쭤봤을 때 방법으로는 ”약 과다복용해서 몽롱해지게 만든 후 줄로 목을 매달고 자살하는 거요“라고 말씀해주셨고, 이 방법은 실제로도 몇 번 시도해봤으나 시도 중 발각되어 실패경험이 여럿 있다고 말씀하셨다.
4) 강박적 사고가 있다.
강박적인 사고로는 뭔가 일이 잘 안 풀리면 ‘난 이것 때문에 안 되는 거야“라는 생각이 든다고 말씀하셨다.
D. 지각 상태
1) 환각
입원 전에 환청, 환시가 있으며 환촉은 1번 경험한 적이 있다고 말씀하셨다. 환청 및 환시의 내용으로는 아버지나 모르는 사람들이 눈에 보이며 ‘같이 죽자’, ‘같이 가자’라는 말씀이 들린다고 하셨다. 환촉은 1번 느껴본 적이 있는데 끌고 가려고 다리와 팔에 힘주는 것과 자신을 만지는 느낌이 들었다고 하셨다. 하지만 이러한 증상들은 약을 먹으면 거의 나타나지 않는다고 하셨고, 입원 후 환시는 2번 정도 있었으며 귀신의 존재를 믿지 않아 환시가 보여도 무섭지는 않고 자신이 만들어낸 환상이라고 생각한다고 하셨다. 입원 후에는 환시 2번 정도 있었다고 말하였다.
E. 지각 상태
1) 의식상태 : Alert
2) 지남력 : 시간(오후), 장소(병원), 사람(실습생)에 대한 지남력 있음
3) 기억력 : 단기기억(사과, 책상, 동전), 장기기억(주인등록번호) 모두 장애 없음
4) 계산 및 주의집중 : 100에서 7을 연속적으로 5회 빼는데 어려움이 없음
5) 추상적 사고 : “개구리 올챙이 적 생각 못한다.”라고 했을 때 뭔 말인지 알아들음.
6) 판단력 : 길에서 남의 주민등록증을 주웠을 때는 “경찰서에 가거나 우체통에 넣어요.”
F. 병식(Insight)
병이 있다고 생각하나 그 이유를 다른 사람이나 환경의 탓이라고 함
“원래 제가 우울증이 있거든요. 근데 약도 잘 안 먹었고 자해도 많이 하고 엄마랑 남자친구가 걱정을 많이 하시는데 병원에 한 번 가보자고 권유해서 한 번 왔어요.”
“중학교 때는 친구들이랑 사이 괜찮았어요. 근데 고등학교 때 이간질 하는 친구가 있어서 애들이 오해하고 그때부터 좀 왕따를 당했는데 그 때 제 남자친구랑 사귀기 시작했거든요. 제 남자친구가 나이가 좀 있어요. 00살이에요. 이거 보고 어떤 애가 원조교제 한다느니, 막 걸레라면서 소문을 냈어요. 근데 저는 남자친구가 길 가다가 제 번호 물어봐서 연락처 주고 사귀었거든요. 좀 그러면서 대인관계도 기피하고 그런 것 같아요.”
“제가 성인 ADHD도 있고 그래서 일이 금방 싫증나고 한 가지 일을 오랫동안 하지를 못하겠어요.”
7. 정신사회적 사정
· 가족체계의 일반적 특성
: 엄마는 일을 하고 계시며, 전화를 자주 하는 모습을 볼 수 있었음. 치료에 협조적.
· 사회 적응 수준 및 대인관계의 효율성 정도
: 한 가지 직업을 오랫동안 가지지 못하는 모습을 보면 사회 적응 수준도가 떨어진다고 볼 수 있으며, 대인관계는 현재 고등학교 때 친구들과 오해도 풀고 친구들이 면회 오는 모습을 보면 원만하게 잘 하고 있음.
· 권위에 대한 태도 : 의료진의 권위에 대해 반항심이 없음
· 가족 및 직장 내에서의 위치
: 1남 1녀 중 2째. 현재 무직.
· 환자에게 의미 있는 사람 : 남자친구, 엄마
· 사회생활에서의 편안감
: 불편함을 호소하며, 한 가지 일을 지속적으로 하지 못함을 호소함. 보통 하루 이상 일을 하는 것이 힘들다고 말씀하심.
· 병동 내 대인관계, 활동참여 정도
: 대인관계는 첫 주에는 주로 같은 병실을 쓰는 사람들과 활동을 같이 하였으며 2번째 주가 접어들면서 다른 병실에 있는 환자분과도 함께 어울려 점심식사 후 산책을 하는 모습을 관찰할 수 있었음. 식사시간에는 다른 병실의 사람들과 함께 어울려 앉아 식사하는 모습 관찰됨.
: 1주에는 병동에서의 무료함을 달래기 위해 활동을 잘 참여하였지만 2번째 주에는 주로 침대에 누워있는 모습과 병실에서 잘 나오지 않고 주로 잠을 청하는 모습을 관찰할 수 있었음. 환자분에게 가서 활동을 격려하였지만 “귀찮아요.”, “잠 좀 더 자려고요” 라는 대답만을 들을 수 있었음.
· 앞으로의 계획
: “일단 그냥 개방병동으로 가고 싶다. 개방병동 가면 휴대폰이라도 마음대로 할 수 있으니까 개방병동으로 가고 싶다.”라고 말씀하심.
· 현재 처한 상황에 대한 환자의 태도 및 가족의 태도
: 치료하기 위한 목적으로 왔으니까 어느 정도 치료가 되고 퇴원할 생각임. 어머니께서도 치료를 열심히 받으라고 하시고 개방병동으로의 이동은 찬성한다고 말씀하셨다고 함. 환자는 현재 처한 상황이 지금 아무것도 할 게 없는 것이 너무 힘들다고 하심.
· 여가활동
: 입원 전 주로 휴대폰을 매일 달고 살았으며, 술과 담배, 클럽을 가까이하였으나 병원 입원으로 인해 휴대폰을 사용하지 못하고, 금주 및 금연이 되어 그러한 것들을 잊기 위해 운동기구를 사용하는 모습과 산책하는 모습을 보였음.
8. 임상병리결과 특이사항 없음
9. 임상심리결과 없음
10. 의학적 진단 및 치료계획
· 의학적 진단 : moderate depressice episode
· 치료계획 : 규칙적인 약물투여, 치료적 활동요법
11. 대상자 주요정보 요약
상기환자 00세 여환으로 20xx년 12월 5일에 첫 번째 입원 하였으며 진단명은 moderate depressive episiode 이다. xx년경 local에서 처음 진단 받았으며, 지속적으로 F/U

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