성인간호학실습 케이스스터디 (기침) [간호진단 및 간호과정 3개]

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목차

Ⅰ. 일반정보
Ⅱ. 병력
Ⅲ. 질병기술(disease description)
Ⅳ. 신체검진
Ⅴ. 임상소견 및 진단검사
Ⅵ. 약물
Ⅶ. 특수치료 및 처치(각종 tube 포함)
Ⅷ. 간호과정
Ⅸ. 참고문헌

본문내용

자 보호자)
8. 구강간호를 수행한다. (by 대상자 스스로)
9. 즐거운 식사 환경을 조성한다. (by 대상자 스스로)
이론적 근거
(Rational)
1. 관찰과 기록을 통해 중재를 평가하고, 중재를 계속하거나 계획을 수정하는 등의 조취를 취한다.
2. 심리적 요인으로 인한 식욕부진이 아닌지 사정한다.
3. 환자를 치료에 능동적으로 참여시킨다.
4. 구강간호는 식욕을 증진시킨다.
5. 식사 환경을 즐겁게 조성함으로 식욕을 증진시킬 수 있다.
평가
(Evaluation)
5월 18일 현재로서는 해소하지 못하였음. 그러나 5월 16일, 식이교육에 대해 이해한 것을 말로 표현하셨으며, 실천의지를 나타내셨다.
3. 복합적 요인과 관련된(미열, 빈혈, 식욕부진 및 부적절한 영양, 기침, 장기 침상 안정) 방어능력저하(Ineffective protection)
Date
2017. 5. 18
간호사정
(Assesment)
주관적자료
(Subjective)
-계속해서 입맛이 없다고 호소
-환자 보호자 분께서 “열이 있는 거 같아”라고 complaint하심
객관적자료
(Objective)
-건조한 피부
-최근 Lab data상 감염 위험성 있어 관찰 중
sputum culture 상 staphylococcus aureus reported
-증가한 CRP 수치
CBC 11180/11.2/35.0/453K, CRP 13.29
-미열(지속적인 미열)
고막체온
16일(AM)
16일(PM)
18일(AM)
37.8
37.3
37.2
-빈맥(114회/분)
-빈혈
Hb
(13.5~17.0)
4/11
4/13
4/13
4/14
4/15
4/16
4/17
13.3
13.0
10.8
11.3
9.7
9.4
9.7
4/18
4/21
4/25
4/28
5/2
5/9
5/13
9.6
9.8
10.4
10.5
10.5
10.9
11.2
-설사(4회/일)
-체중감소(4kg)
-지속적인 기침 증상
-입원기간 길어짐(4월 11일 입원)
간호진단
(Nursing Dx.)
복학적 요인과 관련된 방어능력저하(Ineffective protection)
간호목표
(Nursing goals)
1. 체온이 정상범위이다.
2. CRP 수치가 정상범위이다.
3. 균 배양 검사결과가 음성이다.
4. 개인위생과 구강위생상태가 양호하다.
5. 호흡기 분비물이 깨끗하고 냄새가 없다.
6. 설사를 하지 않는다.
7. 튜브삽관 부위와 정맥주사부위에 염증증상이 없다.
8. 피부장애 증상이 없다.
9. 감염의 위험요인이 있다는 것을 인지한다.
10. 감염의 증상과 징후를 파악한다.
11. 감염의 위험성이 없다.
간호계획(Plan)
및 수행(Intervention)
1. 간호 전후의 손 씻기를 통해 감염의 위험성을 최소화한다.(by RN)
2. 체온을 정상범위 내로 유지시킨다.(by RN)
①체온을 4시간 간격으로 모니터하고 기록한다.(by RN, 이현정)
② 처방된 해열제(Tacenol-ER Tab.)를 투약하고 효과를 관찰 및 기록한다.
③수분을 공급하고 휴식을 하도록 한다(활동제한).
④전율이 나타난다면 환자를 덮어준다.(방을 덥게 하지는 않는다)
⑤경하면서도 고열량의 식사를 제공한다.
⑥방안 환기를 도모한다.
⑦방안의 습도를 낮게 유지한다.
⑧혼동이나 지남력상실이 있는지 대상자를 관찰한다.
⑨가능하면 열을 상승시키는 요인을 파악한다.
3. CRP 수치를 모니터한다.(by RN)
4. 의사의 처방에 따라 객담과 혈액을 배양한다.(by RN)
5. 식사, 화장실 사용, 변기 사용 전후의 손을 씻도록 돕는다.(by RN)
6. 설사교정을 위한 간호를 시행한다.(by RN)
7. 구강간호를 시행한다.(by 대상자 스스로)
8. 정맥주사와 튜브삽관 부위의 간호 시 철저한 무균술을 적용한다.(by RN)
9. 심호흡과 기침을 격려한다.(by RN)
10. 보행과 활동을 격려한다.(by RN)
11. 영양부족을 교정하기 위한 간호를 시행한다.(by RN)
12. 대상자에게 다음에 대해 교육한다.(by RN)
-올바른 손씻기 기술
-심호흡과 기침
-감염 위험성을 높이는 요인
-감염의 증상과 징후
이론적 근거
(Rational)
(1~6. 체온 유지 관련)
1. 관찰과 기록을 통해 환자의 경과를 관찰하고, 이상징후를 조기에 발견하여 적절하고 효율적으로 대처한다.
2. 수분공급을 통해 발한과 대사증가로 인한 수분상실을 보충한다.
3. 활동제한은 열 생산을 줄인다.
4. 경하면서도 고열량의 식이를 제공하는 것은 증가된 대사율을 보상하고, 위를 비우는 시간을 연장하며, 장운동을 줄인다.
5. 환기는 공기의 흐름을 통하여 공기를 분산시킨다.
6. 방안의 습도를 낮게 유지함으로 증발을 도모한다.
7. 체온상승과 설사는 감염의 징후이다.
8. 올바른 손 씻기는 손을 통한 접촉 감염의 위험성을 감소시킨다.
9. 지속적인 객담과 혈액 배양, CRP 기록 관찰을 통해 환자의 상태를 관찰하고, 이상징후를 조기에 발견하여 적절하고 효율적으로 대처한다.
10. 올바른 무균술 적용은 감염의 위험성을 감소시킨다.
11. 구강간호, 심호흡과 기침, 보행과 활동, 적절한 영양보충은 감염의 위험성을 감소시킨다.
12. 교육을 통해 환자를 치료에 능동적으로 참여시킨다.
평가
(Evaluation)
5월 18일 현재로서는 해소하지 못하였음. 그러나 방어능력저하를 일으키는 요인인 미열과 설사가 개선되었고, 영양부족에 대한 간호로 인해 개선여지(대상자의 식이교육에 대한 이해와 실천의지가 말로 표현되었음)가 보이고 있었고, 퇴원 며칠 전부터 보행량이 증가된 것을 관찰하였다.
Ⅸ. 참고문헌
-2010년도 간호실무 지침서(연세대학교 원주의과대학 원주기독병원 간호국)(2010)
-이향련 외, 성인간호학Ⅰ, 수문사, 2010
-김조자, 간호사를 위한 질병이야기, 의학서원, 2008
-채석래, 권혜숙, 간호사를 위한 검사 이야기, 의학서원, 2010
-김강미자 외, NANDA 간호진단과 중재 가이드, 현문사, 2006
-Medic Media, for nurse REVIEW BOOK, 의학서원, 2010
-위키피디아(www.wikipedia.org)
-네이버 약학사전(www.naver.com)

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