성인간호실습 폐렴(pneumonia) 케이스스터디(case study)

소개글

성인간호실습 폐렴(pneumonia) 케이스스터디(case study)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

A. 간호사정
B. 질병에 대한 이론적 고찰
C. 간호과정
D. 참고문헌

본문내용

음. 30회/min)
촉진: 촉각진탕음은 양쪽에서 동등하게 낮게 느껴짐
타진: 둔감한(dullness) 탁음이 들림
청진: 흉곽하부의 전측면 늑막표면에서 Pleural rub(늑막마찰음)이 들리고 crackles(수포음)와 더불어 Rhonchi(건성, 수포음)도 들림
기침양상 : 가래가 없는 마른기침을 함
객담양상 : 가래가 나오지 않음
호흡곤란: 있음. 숨쉬기 힘들어하고 식은땀을 흘림
hemoptysis(객혈) (-), cyanosis(청색증) (약간 있음)
O₂투여(L/분) : 해당없음 ventilator 사용 :　해당없음 chest tube, bottle 사용 : 해당없음
16) 순환기/ 상지 / 하지: 심장박동수(/1분)
혈압: 131/85mmHg (고혈압 환자. 고협압 약 복용하고 있음)
맥박: 105회/분. 규칙적이며 간격 같음, 부드럽게 뜀, 경동맥 잡음(-), 흡기에 증가, 호기에 감소
murmur(심잡음) (-), palpitation(심계항진) (-), chest pain(흉통) (-), 심인성부종 (-), hemoptysis(각혈) (-), carotid artery congestion(경정맥 울혈) (-), nasaldischarge(비출혈) (-), pacemaker (-)
IV fluids : 2000ml/day
상지: 손등이나 손가락 털(-), 상처(-), 텐딩이나 부종없이 탄력적, 모세혈관 재충전(1초)
하지: 따뜻, 체모가 많지 않음, 탄력적, 상처가 없으며 완전함, 압통(-)
17) 복부
시진: 비만으로 인해 둥근 모양, 흉식 호흡함
청진, 촉진: 장음(5번/1분), 촉진 시 근육 이완, 압통(-)
18) 림프절
표재 림프절: 보이지 않음
림프절은 대부분 만져지지 않음, 자유롭게 움직이며 압통이 없음, ‘뭉글’한 느낌으로 작음
상완, 전완 둘레는 대칭적
19) 신경계
후각신경(Ⅰ): 냄새를 잘 맡음
시신경(Ⅱ): 시야검사 시 주변시야 있음
동안신경(Ⅲ), 활차신경(Ⅳ), 외전신경(Ⅵ): 동공은 평행이고 둥글며 빛에 반응함, 조절이 잘됨
삼차신경(Ⅴ): 근육 양쪽 강하게 수축함, 모든 부위 통증과 압각이 같이 나타남, 날카로운 면 둔한 면 구분가능, 각막 건드리면 양 눈이 함께 깜박임
안면신경(Ⅶ): 눈을 꼭 감거나 볼을 부풀릴 때 움직임이 대칭적, 짠맛과 단맛 정확히 구분함
청신경(Ⅷ): 룸베르그검사 시 20초 동안 균형 유지함
설인신경(Ⅸ), 미주신경(Ⅹ): 연구개와 구개수(목젓)가 대칭적으로 올라감, 후인두 누를 시 움직이고 구역반사(+)
척수부신경(): 검진자 손에 대항하여 움직임은 부드럽고, 근력은 강하고 대칭
설하신경(): 대칭, 위축(-), 진전(-), 종양(-)
Biceps reflex
Triceps reflex
복부
Patellar
Plantar
Ankel jerk
L
+
+
+
+
+
+
R
+
+
+
+
+
+
20) 신, 비뇨기계
평상시 배뇨양상 : 5회/1일, 색상-노란색
입원 후 배뇨양상의 변화 : 없음
소변색 : 노란색 소변량 : 1200cc/1일
방광팽만 정도 : 없음
기저귀 : 해당없음 / kismo : 해당없음 /간헐적 도뇨 : 해당없음 /Foley Cath : 해당없음
요루술 : 해당 없음
21) 근, 골격계
보행상태 : 특이사항 없음 / 자세 : 이상 없음 / 근력 : 해당 없음
걸음걸이, 자세, 기형유무(kyphosis, scoliosis, lordosis, valgus, varus) : 특이사항 없음
각 관절의 운동범위(Range of Motion)
(flexion, extension, abduction, adduction, internal, external, rotation) : 모두 혼자 가능함
보조기 사용여부 : 해당 없음
5. 영양과 대사양상
양
빈도
특이사항
밥
일반식 상식(1200cc/day)
하루에 3번
알레르기(-)
간식(회/일, 종류): 2회/day, 라면, 껌, 과자 등
수분섭취: 1000cc/day
좋아하는 음식: 고기, 치킨
싫어하는 음식: 콩, 당근
식욕상태: 좋음
치아상태: 양호
6. 배설양상
방법: 화장실 사용
횟수
양
색깔
특이반응(형태)
소변
4
1회당 300cc
노란색
(-)
대변
1
1회당 100cc
갈색
(-)
09/11 08시~09/11 24시
09/12 08시~09/12 24시
total oral
1200
1200
total fluid
2000
2000
total intake
3200
3200
total output
1300
1300
urine(횟수)
4
4
total urine
1200
1200
total stool
100
100
7. 활동과 휴식 양상
입원 전 개인위생상태 : 매일 씻었음
목욕횟수 : 1회/1일 머리감는 횟수: 1회/1일 양치질 횟수 : 3회/1일
일상생활 수행능력
활동
스스로함
도움 필요함
할 수 없음
식사
O
목욕
O
새수, 머리빗 사용, 양치질, 면도
O
옷 입기
O
화장실 사용
O
침대, 의자에서의 이동
O
보행
O
계단 오르기
O
수면
- 잠자리에 드는 시간: 1am / 깨는 시간: 8am
수면습관: 코골이를 자주함
8. 역할/ 관계양상
1) 가족력
가계도
① 가족 구성원 : 아버지, 어머니, 오빠, 본인
② 환자에게 가장 영향을 줄 수 있는 사람 : 가족보다는 친구라고 말함
③ 건강문제에 영향을 주는 가족 습관 : 없음
④ 유전성 질환 : 모-고혈압
2) 의사소통상태
환자: 협조적, 관심(+)
부모: 입원 때 면회 온 적 없음
3) 환자의 사회생활
부모와의 관계: 부모님과 환자 모두 바빠서 잘 못 만난다고 함
친구와의 관계: 좁고 깊은 관계라고 말함
9. 정서적 상태
입원 후 기분상태 (분노, 짜증, 우울, 무기력, 허무, 절망, 죄책감) : 자신의 상황을 받아들임
질병에 대한 환자의 반응(구체적으로) : 치료를 통해서 나을 수 있으니 괜찮다고 함
질병에 대한 가족의 반응(구체적으로) : 바빠서 못 온다는 것에 죄책감을 가지고 있음
면접 시 태도 : 무기력한 모습이나 협조적인 편임
10. 규칙적인 운동 실시 여부
평상시에 한 운동(빈도, 규칙성 포함) : 없음
입원 중 하는 운동 : 원래 운동을 안 좋아했다며

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성인간호실습,   폐렴,   질병고찰,   케이스스터디