[성인간호실습 A+] ORIF, 대퇴골 골절 폐쇄성 케이스, 간호진단 급성통증, 감염의 위험, 피부 통합성 장애

소개글

[성인간호실습 A+] ORIF, 대퇴골 골절 폐쇄성 케이스, 간호진단 급성통증, 감염의 위험, 피부 통합성 장애에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 문헌고찰
1. Femur(대퇴골) 구조
2. Hip and Femur fracture(고관절 골절)
3. 관헐적 정복술 및 내고정술 (ORIF)
4. 골절의 종류
5. 골절의 치유과정
6. 골절의 진단검사
7. SICU 실습하면서 본 의료기구

Ⅱ. 간호사례
1. 일반적 사항
2. 과거력
3. 활동과 휴식
4. 산소요구
5. 영양과 배설욕구
6. 안전과 안정욕구
7. 대상자 흐름도(경과기록) 작성
8. 진단검사
9. 약물

Ⅲ. 간호과정

Ⅳ. 참고문헌

본문내용

회 금지 이유
손 씻는 방법
감염 증상 등
이론적 근거
① 주치의가 드레싱을 담당하고 있고, 수술 부위의 감염을 예방하기 위함이다.
② V/S을 측정하여 혈압과 맥박, 온도, 호흡의 변화를 확인하며 대상자의 전반적인 상태를 알 수 있다.
③ WBC의 정상범위[4.0-10.0]E9L을 초과하면 감염 위험도가 높다.
④ 대상자의 감염위험요인을 파악해야 간호처치를 올바르게 수행할 수 있다.
⑤ 정상 체온을 유지하기 위함이다.
⑥ 피부 손상 위험성을 예방하기 위함이다.
⑦ 외상, 수술 상처 등의 표재성 2차 감염을 예방하기 위함이다.
⑧ 대상자와 협조적인 치료적 관계를 맺고, 자가간호를 수행하기 위함이다.
간호중재
② 1시간마다 V/S을 측정한다. (28일 Day 근무여서, 6~14시까지 V/S 측정함.)
21.06.28
SICU 입실
BP
P
R
T
08:00
105/59
84
27
36.8
12:00
137/70
75
20
36.8
③ CBC검사 수치를 파악하여 감염의 징후를 파악한다.
06.25
06.26
06.27
WBC
4~10E9/L
11.99▲
13.59▲
10.8▲
Neutro_count
1.8~7.5%
7.99▲
9.56▲
-
Mono_count
0.1~0.8%
2.10▲
1.67▲
-
④ 현존하는 감염위험요인과 과거의 감염위험요인을 사정한다.
고도비만, 전신마취 수술, 고혈압, 피부 곳곳에 ecchymosis 관찰됨(사고에 의한 타박상), 체내 보철물 삽입
⑤ ice bag을 거즈에 덮어서 대상자의 겨드랑이에 대준다.
⑥ 피부 간호를 수행한다.
1. 2시간마다 자세변경을 한다. (head up position 30도)
2. Back care을 하면서 수술 부위와 그 외 피부를 관찰한다.
피부 곳곳에 ecchymosis 관찰됨.
수술 부위 드레싱에 oozing이 관찰됨.
간호평가
장기 목표 : 대상자는 퇴원시까지 감염의 징후와 증상을 보이지 않는다.(확인 못함.)
단기 목표 : 대상자는 3일 이내에 수술 부위에서 진물이 나오지 않는다.
(확인 못함. ⇒ 06/28 16:30 91병동으로 전동)
#3 전신마취 후유증과 관련된 피부 통합성 장애
간호사정
주관적 자료
객관적 자료
“내가 무슨 죄인이야? 이거 풀으라고! 밑에 층에 내려가야 한다고!”
“뻐꾸기 소리 들리지? 죽으면 까치가 온다는데 뻐꾸기가 오네.”
“여기 일하는 사람들도 다 죽은 혼이지. 다 죽은거야.”
심하게 irritable하며 비협조적인 모습이 관찰됨.
C-line self remove하여 신체 보호대 동의서 받고, 적용 중
C-line self remove 부위에 compression dressing 함. ⇒ needle 흔적이 있으나 상처는 관찰X
신체 보호대
적용 부위 : 상지 양측
일시해지/운동 : Y
순환 및 피부상태 확인 : Y
mild fever
21.06.27
SICU 입실
BP
P
R
T
00:00
99/55
81
22
37.3
04:00
101/51
74
26
37.2
08:00
137/64
76
20
37.1
12:00
137/63
74
20
37.2
16:00
126/60
75
21
37.7
20:00
131/58
75
23
37.5
83세 고연령
타박상으로 인해 전신 곳곳에 반상출혈(ecchymosis) 관찰됨.
탄력성 □ 상 ■ 중 □ 하
pitting edema 2+
피부
수술 부위
NRS 5점/쑤심/간헐적/5분 이내
수술 부위 드레싱에 oozing이 관찰됨.
OP 이후, 침상안정 중 (보행불가)
Braden scale : 10점
간호진단
전신마취 후유증과 관련된 피부 통합성 장애
간호목표
장기목표
대상자는 퇴원시까지 욕창이 발생하지 않는다.
단기목표
3일 이내까지 대상자의 수술 부위에 oozing이 관찰되지 않는다.
간호중재에
대한 계획
① 피부 간호를 수행한다.
Air Mattress를 적용한다.
침대와 옷을 깨끗하게 유지한다.
피부 사이 주름이 접힌 곳에는 파우더를 발라 건조하게 한다.
실금용 패드를 사용한다.
보호팬티를 착용한다.
② 2시간마다 체위변경을 한다.
전반적인 피부 상태도 살핀다.
③ 수술 부위의 감각 기능을 평가한다.
“오른쪽 다리 수술하셨는데, 발가락 움직이는지 확인해볼게요.”
④ antiembolic stocking을 착용한다.
⑤ 신체보호대 적용 부위를 2시간마다 관찰한다.
⑥ 처방받은 정신신경용제 약을 투여한다.
Seroquel tab [25mg] 1 tab #1 QD
⑦ ice bag을 거즈에 덮어서 대상자의 겨드랑이에 대준다.
이론적 근거
① 전반적인 피부 상태를 알 수 있고 욕창을 예방하기 위함이다.
② 올바른 체위변경은 피부의 압력을 감소시킨다.
③ 수술 부작용인 감각신경 차단이 있는지 확인하기 위함이다.
④ 장기간 부동으로 인한 혈전을 예방하기 위함이다.
⑤ 신체 보호대에 의한 상처가 있는지 확인하기 위함이다.
⑥ 환각 및 혼동 증상을 개선시키는 약물 중재이다.
⑦ 고체온은 욕창 위험도를 증가시킨다.
간호중재
② 2시간마다 체위변경을 한다.
⇒ 체위변경을 하면서 전체적인 피부 상태를 관찰하여 욕창이나 상처가 있는지 관찰했다.
③ 수술 부위의 감각 기능을 평가한다.수술 부위
Rt. 발, 발가락
circulation
Rt. foot +
motor grade
Rt. leg +
sensory
Rt. leg +
⇒ 담당 간호사 선생님 감독하에 기능을 평가했는데, 발과 발가락이 전체적으로 잘 돌리고 굽히는게 관찰되었다.
⑤ 신체보호대 적용 부위를 2시간마다 관찰한다.
⑦ ice bag을 거즈에 덮어서 대상자의 겨드랑이에 대준다.
⇒ 체온 37.5℃ 이상일 때
간호평가
장기목표 : 대상자는 퇴원시까지 욕창이 발생하지 않는다. (확인 못함.)
단기목표 : 3일 이내까지 대상자의 수술 부위에 oozing이 관찰되지 않는다. (확인 못함. ⇒ 06/28 16:30 91병동으로 전동)
Ⅳ. 참고문헌
황옥남 외(2019), 제7판 성인간호학 하권, 현문사
권소희 외(2019), 핵심 건강사정, 수문사
성미혜 외(2018), 비판적 사고 기반 간호과정의 적용, 수문사
KIMS 의학정보센터(http://www.kimsonline.co.kr/)

키워드

성인간호학실습,   ORIF,   대퇴골 하단의 골절,   골절폐쇄성,   급성통증,   감염의 위험,   피부 통합성 장애,   간호진단 3개,   간호과정 3개