[성인간호실습 A+] vSim, Doris Bowman, Opioid addiction, 간호과정 2개, 가스교환장애, 출혈의 위험성

소개글

[성인간호실습 A+] vSim, Doris Bowman, Opioid addiction, 간호과정 2개, 가스교환장애, 출혈의 위험성에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 문헌고찰
1. TAHBSO
2. 수술 간호

Ⅱ. 간호사례
1. 일반적 사항
2. 과거력
3. 활동과 휴식
4. 산소요구
5. 영양과 배설욕구
6. 안전과 안정욕구
7. 대상자 흐름도(경과기록) 작성
8. 진단검사
9. 약물

Ⅲ. 간호과정

Ⅳ. 참고문헌

본문내용

analysis
12.04 10:16
pH
(7.35-7.45)
7.47▲
HCO₃-
(22-25 mmol/L)
21.4▼
PCO₂
(35-45 mmHg)
28▼
HCT
(0.40-0.45)
0.33▼
간호진단
마약성 진통제 투여와 관련된 가스교환 장애
간호목표
장기목표
대상자는 퇴원시 까지 정상 분당 호흡수를 유지한다.
단기목표
대상자는 1일 이내에 NRS 2점 이내로 감소한다.
간호중재에
대한 계획
① 처방받은 마약성 진통제 길항제를 투여한다.
② 5분마다 V/S을 측정한다.
특히, 호흡과 맥박을 주의깊게 관찰한다.
③ ABGA 결과를 모니터한다.
④ 1시간마다 PQRST를 측정한다.
⑤ 5분마다 산소포화도를 측정한다.
⑥ Nasal prong 6L/min 산소를 공급한다.
이론적 근거
① 마약성 진통제에 의한 호흡억제를 역전시키기 위함이다.
② V/S을 측정하여 혈압과 맥박, 온도, 호흡의 변화를 확인하며 대상자의 전반적인 상태를 알 수 있다.
③ 혈중 산소농도의 변화를 관찰하기 위함이다.
④ 대상자의 통증 정도에 따라 마약성 진통제의 투여 여부가 결정되기 때문이다.
⑤ 90% 이하의 산소포화도(정상은 95~100%)나 80 이하의 산소분압 (정상은 80~100)은 중요한 산소화 문제를 의미한다.
⑥ 산소요법은 경동맥체에 있는 말초 화학수용체를 통해 매개된 중심 흐름을 감소시켜 호흡곤란을 경감시킨다.
간호중재
① 처방받은 마약성 진통제 길항제를 투여한다. (Naloxone 0.2mg IV bolus)
② 5분마다 V/S을 측정한다.
20.12.02
BP
P
R
T
09:30
140/92
80
20
37.4
09:45
160/92
102
3
37.4
10:05
120/70
85
21
37
③ ABGA 결과를 모니터한다.
12.04 10:16
pH
(7.35-7.45)
7.47▲
HCO₃-
(22-25 mmol/L)
21.4▼
PCO₂
(35-45 mmHg)
28▼
HCT
(0.40-0.45)
0.33▼
④ 1시간마다 PQRST를 측정한다.
NRS 6점 ⇒ morphin 투여 후, NRS 2점
⑤ 5분마다 산소포화도를 측정한다.
09:40
09:45
09:50
09:55
10:00
96%
94%
88%
85%
94%
⑥ Nasal prong 6L/min 산소를 공급한다.
간호평가
장기 목표 : 대상자는 퇴원시 까지 정상 분당 호흡수를 유지한다. (확인 못함.)
단기 목표 : 대상자는 1일 이내에 NRS 2점 이내로 감소한다. (목표 달성함.)
#2
간호사정
주관적 자료
객관적 자료
-
3 DEC 09:16
CRP
(<10 mg/L)
31.1▲
APTT
(25-40 s)
48▲
- Venous Blood Analysis : Miscellaneous
09:10
09:16
HCO₃-
(22-26 mmol/L)
22.5
21.2▼
Urea
(0.44-1.27 mmol/L)
0.51
16.7▲
Creatinine
(0.04-0.07 mmol/L)
0.07
0.09▲
- Venous Blood Analysis : Electrolytes
- Venous Blood Analysis : Full blood count
09:10
09:16
Hb
(110-116 g/L)
110
108▼
HCT
(36-48 %)
34▼
32▼
간호진단
수술과 관련된 출혈의 위험성
간호목표
장기목표
대상자는 퇴원시 까지 혈액검사 결과가 정상범위 내에서 측정된다.
단기목표
대상자는 1일 이내까지 출혈 예방을 위한 수칙에 대해 3가지 이상 말하고 이를 수행한다.
간호중재에
대한 계획
① 출혈성 경향을 수시로 사정한다.
② 5분마다 V/S를 측정한다.
③ 침습적인 처치를 최소한으로 한다.
④ 적절한 영양공급과 비타민 k를 제공한다.
⑤ 출혈 예방과 관련된 교육을 제공한다. (코를 세게 풀지 않기, 부드러운 칫솔 사용하기, 침대 난간을 올리고 패드를 대기 등)
⑥ 2시간마다 수술 부위의 양상을 관찰한다.
⑦ Venous Blood Analysis 수치를 모니터한다.
이론적 근거
① 잇몸출혈, 자반증, 흑색변, 혈뇨 및 토혈 등을 관찰한다. 단, 쇼크는 출혈성 경향이 아니라 너무 진전된 것이므로 미리 예방해야 한다.
② V/S을 측정하여 혈압과 맥박, 온도, 호흡의 변화를 확인하며 대상자의 전반적인 상태를 알 수 있다.
③ 출혈 가능성을 최소화하기 위함이다.
④ 혈액응고인자의 합성에는 단백질과 비타민 k가 함께 작용하기 때문이다.
⑤ 대상자 스스로 자가간호를 수행함으로써 출혈을 예방하기 위함이다.
⑥ 수술 부위의 양상(색, 붓기, 삼출물 등)을 확인하기 위함이다.
⑦ 정확한 수치를 파악하여 출혈의 경향을 관찰하기 위함이다. Hb 감소는 혈액의 산소운반량을 감소시켜 호흡수와 SpO2를 감소시키며, 혈액량이 적어질 경우 Hb의 감소가 일어날 수 있다.
간호중재
② 5분마다 V/S를 측정한다.
20.12.02
BP
P
R
T
09:30
140/92
80
20
37.4
09:45
160/92
102
3
37.4
10:05
120/70
85
21
37
⑦ Venous Blood Analysis 수치를 모니터한다.
3 DEC 09:16
CRP
(<10 mg/L)
31.1▲
APTT
(25-40 s)
48▲
09:10
09:16
HCO₃-
(22-26 mmol/L)
22.5
21.2▲
Urea
(0.44-1.27 mmol/L)
0.51
16.7▲
Creatinine
(0.04-0.07 mmol/L)
0.07
0.09▲
09:10
09:16
Hb
(110-116 g/L)
110
108▼
HCT
(36-48 %)
34▼
32▼
간호평가
장기목표 : 대상자는 퇴원시 까지 혈액검사 결과가 정상범위 내에서 측정된다. (목표달성 확인 못함.)
단기목표 : 대상자는 1일 이내까지 출혈 예방을 위한 수칙에 대해 3가지 이상 말하고 이를 수행한다. (수행하지 못함.)
Ⅳ. 참고문헌
황옥남 외(2019), 제7판 성인간호학 상권, 현문사
여성건강간호교과연구회(2020), 여성건강간호학Ⅰ, 수문사
성미혜 외(2018), 비판적 사고 기반 간호과정의 적용, 수문사
KIMS 의학정보센터(http://www.kimsonline.co.kr/)

키워드

성인간호실습,   vsim,   브이심,   Doris Bowman,   Opioid addiction,   가스교환장애,   출혈의 위험성