목차
1. 일반적 정보
2. 병력
3. 사례환자의 질병 기술
4. 신체검진
5. 임상검사
6. 영상검사 및 특수 치료
7. 약물
8. 간호과정
9. 참고문헌
2. 병력
3. 사례환자의 질병 기술
4. 신체검진
5. 임상검사
6. 영상검사 및 특수 치료
7. 약물
8. 간호과정
9. 참고문헌
본문내용
가족들과 함께 불안에 대해 이야기 하는 시간을 가졌다.
감정을 겉으로 표현하는 것은 노여움, 무력감, 왜곡된 지각, 비현실적 두려움 등과 같은 특정감정을 쉽게 확인하게 해준다.
머리 통증을 사정한다.
11/03
11/04
11/05
11/06
9:00
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5
6
4
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16:00
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3
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21:00
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21:00
21:00
5
5
취침
5
머리 통증이 정상적인 수면을 방해하는 주요 요인임으로 통증 정도를 파악하여 조취를 취할 수 있도록 한다.
평가
불안을 밖으로 많이 표현하고, 불안이 많이 감소했다고 말했으나 아직 Ativan에 의지하고 있으며, 병동 복도에서 안절부절 하지 못하며 휴대 전화로 통화 하고 있는 모습이 하루에 5번 정도 관찰 되고 있는 것으로 보아 아직 대상자는 불안을 느끼고 있으며, 두통 또한 NRS 2점 이하로 떨어지지 않고 3~6점 정도를 유지하는 것으로 보아 아직까지 두통이 취침에 장애를 주고 있다고 생각된다.
그러므로 머리의 통증을 감소시키는 간호와 불안을 경감시킬 수 있는 간호를 지속 혹은 추가 하여야 할 것으로 보인다.
2
어지러움과 관련된 낙상위험성
주관적자료
“속이 메스꺼운건 괜찮은데 어지러워요”
“아직도 어지러워요.”
“걷다가 어지러워서 핑 돌았어요.”
객관적자료
-Morse Fall Scale 총점:85점
-주변이 어지럽고 여러 짐들이 놓여 있어 움직임이 자유롭지 못한 대상자 주변 상태가 관찰되었다.
-편마비
Lt. side facial palsy
Lt. side motor &sensory impairment 소견
발병 당시보다 호전되었으나 여전히 남의 것 같은 느낌이 존재
- dizziness 진단
-Ativan 부작용: 어지러움, 휘청거림
항목
정상범주
결과
10/19
10/22
10/29
Hb(Hemoglobin)
12-18 g/dL
11.4▼
11.9▼
12.0
Hct(Hematocrit)
39-51 %
34.5▼
35.7▼
34.1▼
목표
-일주일 이내로 Hct의 수치가 정상(39-51 %)으로 돌아온다.
-이주일 이내로 Morse Fall Scale 점수가 50점 이하로 내려간다.
계획
수행
이론적근거
대상자와 보호자, 간병인에게 낙상의 위험에 대한 교육을 실시한다.
-대상자가 침대에 누워 있을 때는 항상 side rail을 올려놓을 수 있도록 하였다.
-천천히 걷도록 격려했다.
-사용할 수 있는 보행기의 사용법에 대해 설명하였다.
-낙상이 일어났을 때 대처법에 대해 교육하였다.
-교육이 끝난 후 교육 내용에 대해 질문해 보았다.
낙상의 위험에 대한 교육을 실시 함으로써 대상자와 그 관계자 분들이 낙상의 위험성에 대한 자각을 할 수 있도록 할 수 있다.
낙상을 일으킬 수 있는 환경을 개선한다.
-잠재적인 안전의 위험물이 있는지 침상 옆 탁자, 정맥주사 걸대, 병실바닥, 욕실 등을 확인하도록 했다.
-대상자 주위에 미끄러운 지역이 있으면 청소하도록 하였으며, 걸려 넘어질 위험성이 있는 물건들은 정리정돈 할 수 있도록 하였다.
-움직일 때는 밝은 환경에서 움직일 수 있도록 하였다.
낙상을 일으킬 수 있는 환경을 개선시킴으로써 낙상이 발생할 수 있는 요인을 제거함으로써 낙상이 발생할 수 있는 위험성을 감소시킬 수 있다.
어지러움의 정도에 대해 사정한다.
-언제 어떤 때에 어지러움을 느끼는지 사정하였다.
어지러움을 느낄 때가 어느 순간인지를 알고 어지러움의 원인을 찾을 수 있는 정보를 얻을 수 있다.
어지러움을 느낄 시 대처방법에 대해 교육한다.
-어지러움을 느낄 시 그 주위에 있는 사물을 잡고 어지러움이 사라질 때 까지 휴식을 취하도록 격려하였다.
-어지러움을 느낄 시 심호흡을 시행한다.
어지러움을 느낄 때 대처방법을 시행함으로써 어지러움을 느껴 낙상할 수 있는 가능성을 줄일 수 있다.
혈액 검사 결과 중 Hct 수치를 모니터링 한다.
-11/02일 검사 결과
Hct: 35.1%
대상자의 Hct의 수치가 계속 약간 낮게 측정되고 있음으로 정상 수치로 돌아오는지 확인하기 위해 지속적인 혈액검사결과 모니터링이 필요하다.
평가
낙상 위험에 대한 교육은 대상자와 그 가족들에게 질문한 결과 모든 질문에 대답을 한 것으로 보아 교육이 잘 된 것으로 보이며 침상 주위가 잘 정돈되어 있고, 어두운 환경에서 움직이려고 할 때 개인 조명을 사용하는 것으로 보아 낙상을 예방 할 수 있는 환경 조성은 성공적인 것으로 보인다.
Hct의 수치는 11월 02일 검사 결과 35.1%로 10/29일 34.1%보다 높아졌지만 아직 정상수치로 돌아오지 않았음으로 좀 더 오랜 기간 모니터링 해야 할 것으로 보인다. 그리고 대상자가 아직까지 어지러움을 호소하고 있기 때문에 아직까지 낙상 위험성에 노출되어 있는 것으로 보인다. Ativan의 부작용에 어지러움과 휘청거림이 있는 것으로 보아 담당 의사에게 이에 대한 판단을 의뢰해 봐야 할 것이며, 어지러움에 대한 근본적인 원인을 알아내 이를 빠른 시일 내에 개선해야 할 것으로 보인다.
9. 참고문헌
모야모야병 [moyamoya disease] (국가건강정보포털 의학정보)
모야모야병 [moyamoya disease] (서울대학교병원 의학정보, 서울대학교병원)
출혈성 뇌혈관질환 (해부 병태생리로 이해하는 SIM 통합내과학 10 : 신경, 2013. 5. 30., 도서출판 정담)
뇌내출혈 [腦內出血, cerebral hemorrhage] (과학용어사전, 2010. 4. 14., 뉴턴코리아)
의약품 사전, 약학정보원
생리식염수 [normal saline, 生理食鹽水] (생명과학대사전, 초판 2008., 개정판 2014., 도서출판 여초)
http://www.kmle.co.kr/viewDrug.php?m=%B6%F3%BD%C4&inx=31840&c=07da144fe7cdce6a58ef07935ee65ba8
기본간호학 2 AUDREY BERMAN, Shirlee Snyder 저 | 손정태 외 7명 역 | 현문사 | 2013.12.10.
성인간호학 1,2 김금순, 김영숙, 최경옥 외 2명 저 수문사 2012.02.27.
감정을 겉으로 표현하는 것은 노여움, 무력감, 왜곡된 지각, 비현실적 두려움 등과 같은 특정감정을 쉽게 확인하게 해준다.
머리 통증을 사정한다.
11/03
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취침
5
머리 통증이 정상적인 수면을 방해하는 주요 요인임으로 통증 정도를 파악하여 조취를 취할 수 있도록 한다.
평가
불안을 밖으로 많이 표현하고, 불안이 많이 감소했다고 말했으나 아직 Ativan에 의지하고 있으며, 병동 복도에서 안절부절 하지 못하며 휴대 전화로 통화 하고 있는 모습이 하루에 5번 정도 관찰 되고 있는 것으로 보아 아직 대상자는 불안을 느끼고 있으며, 두통 또한 NRS 2점 이하로 떨어지지 않고 3~6점 정도를 유지하는 것으로 보아 아직까지 두통이 취침에 장애를 주고 있다고 생각된다.
그러므로 머리의 통증을 감소시키는 간호와 불안을 경감시킬 수 있는 간호를 지속 혹은 추가 하여야 할 것으로 보인다.
2
어지러움과 관련된 낙상위험성
주관적자료
“속이 메스꺼운건 괜찮은데 어지러워요”
“아직도 어지러워요.”
“걷다가 어지러워서 핑 돌았어요.”
객관적자료
-Morse Fall Scale 총점:85점
-주변이 어지럽고 여러 짐들이 놓여 있어 움직임이 자유롭지 못한 대상자 주변 상태가 관찰되었다.
-편마비
Lt. side facial palsy
Lt. side motor &sensory impairment 소견
발병 당시보다 호전되었으나 여전히 남의 것 같은 느낌이 존재
- dizziness 진단
-Ativan 부작용: 어지러움, 휘청거림
항목
정상범주
결과
10/19
10/22
10/29
Hb(Hemoglobin)
12-18 g/dL
11.4▼
11.9▼
12.0
Hct(Hematocrit)
39-51 %
34.5▼
35.7▼
34.1▼
목표
-일주일 이내로 Hct의 수치가 정상(39-51 %)으로 돌아온다.
-이주일 이내로 Morse Fall Scale 점수가 50점 이하로 내려간다.
계획
수행
이론적근거
대상자와 보호자, 간병인에게 낙상의 위험에 대한 교육을 실시한다.
-대상자가 침대에 누워 있을 때는 항상 side rail을 올려놓을 수 있도록 하였다.
-천천히 걷도록 격려했다.
-사용할 수 있는 보행기의 사용법에 대해 설명하였다.
-낙상이 일어났을 때 대처법에 대해 교육하였다.
-교육이 끝난 후 교육 내용에 대해 질문해 보았다.
낙상의 위험에 대한 교육을 실시 함으로써 대상자와 그 관계자 분들이 낙상의 위험성에 대한 자각을 할 수 있도록 할 수 있다.
낙상을 일으킬 수 있는 환경을 개선한다.
-잠재적인 안전의 위험물이 있는지 침상 옆 탁자, 정맥주사 걸대, 병실바닥, 욕실 등을 확인하도록 했다.
-대상자 주위에 미끄러운 지역이 있으면 청소하도록 하였으며, 걸려 넘어질 위험성이 있는 물건들은 정리정돈 할 수 있도록 하였다.
-움직일 때는 밝은 환경에서 움직일 수 있도록 하였다.
낙상을 일으킬 수 있는 환경을 개선시킴으로써 낙상이 발생할 수 있는 요인을 제거함으로써 낙상이 발생할 수 있는 위험성을 감소시킬 수 있다.
어지러움의 정도에 대해 사정한다.
-언제 어떤 때에 어지러움을 느끼는지 사정하였다.
어지러움을 느낄 때가 어느 순간인지를 알고 어지러움의 원인을 찾을 수 있는 정보를 얻을 수 있다.
어지러움을 느낄 시 대처방법에 대해 교육한다.
-어지러움을 느낄 시 그 주위에 있는 사물을 잡고 어지러움이 사라질 때 까지 휴식을 취하도록 격려하였다.
-어지러움을 느낄 시 심호흡을 시행한다.
어지러움을 느낄 때 대처방법을 시행함으로써 어지러움을 느껴 낙상할 수 있는 가능성을 줄일 수 있다.
혈액 검사 결과 중 Hct 수치를 모니터링 한다.
-11/02일 검사 결과
Hct: 35.1%
대상자의 Hct의 수치가 계속 약간 낮게 측정되고 있음으로 정상 수치로 돌아오는지 확인하기 위해 지속적인 혈액검사결과 모니터링이 필요하다.
평가
낙상 위험에 대한 교육은 대상자와 그 가족들에게 질문한 결과 모든 질문에 대답을 한 것으로 보아 교육이 잘 된 것으로 보이며 침상 주위가 잘 정돈되어 있고, 어두운 환경에서 움직이려고 할 때 개인 조명을 사용하는 것으로 보아 낙상을 예방 할 수 있는 환경 조성은 성공적인 것으로 보인다.
Hct의 수치는 11월 02일 검사 결과 35.1%로 10/29일 34.1%보다 높아졌지만 아직 정상수치로 돌아오지 않았음으로 좀 더 오랜 기간 모니터링 해야 할 것으로 보인다. 그리고 대상자가 아직까지 어지러움을 호소하고 있기 때문에 아직까지 낙상 위험성에 노출되어 있는 것으로 보인다. Ativan의 부작용에 어지러움과 휘청거림이 있는 것으로 보아 담당 의사에게 이에 대한 판단을 의뢰해 봐야 할 것이며, 어지러움에 대한 근본적인 원인을 알아내 이를 빠른 시일 내에 개선해야 할 것으로 보인다.
9. 참고문헌
모야모야병 [moyamoya disease] (국가건강정보포털 의학정보)
모야모야병 [moyamoya disease] (서울대학교병원 의학정보, 서울대학교병원)
출혈성 뇌혈관질환 (해부 병태생리로 이해하는 SIM 통합내과학 10 : 신경, 2013. 5. 30., 도서출판 정담)
뇌내출혈 [腦內出血, cerebral hemorrhage] (과학용어사전, 2010. 4. 14., 뉴턴코리아)
의약품 사전, 약학정보원
생리식염수 [normal saline, 生理食鹽水] (생명과학대사전, 초판 2008., 개정판 2014., 도서출판 여초)
http://www.kmle.co.kr/viewDrug.php?m=%B6%F3%BD%C4&inx=31840&c=07da144fe7cdce6a58ef07935ee65ba8
기본간호학 2 AUDREY BERMAN, Shirlee Snyder 저 | 손정태 외 7명 역 | 현문사 | 2013.12.10.
성인간호학 1,2 김금순, 김영숙, 최경옥 외 2명 저 수문사 2012.02.27.
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