성인간호학_APN

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목차

1. 간호사례
2. 문헌고찰
3. 진단검사
4. 약물
5. 간호과정(5개의 간호진단 중 우선순위에 따른 1,2 간호진단의 간호과정)
6. 결론
7. reference

본문내용

(미달성)
→아직 대상자가 퇴원하지 않아서 정확한 평가는 할 수 없지만 현재까지 36.5~37.0℃를 하루 이상 유지한 적은 없다.
진단번호
발생날짜
간호진단
서명
#2
#2
6/30
간호진단명 : 염증과 관련된 급성통증
<과학적 근거>
① 급성 신우신염의 임상증상 중 하나는 옆구리 통증이다.
② 늑골척추각(CVA) 압통은 전형적인 증상으로 이환된 쪽에서 현저하게 나타난다.
-참고문헌-
김옥수 외 편역. 2021. 성인간호학 하. 현문사.
<합리적 근거>
주관적 자료 :
① “2주 전부터 아프긴 했는데 처음에는 그냥 단순 허리 통증인 줄 알았어요. 지금도 계속 허리랑 머리가 아프네요.”
객관적 자료 :
① 주호소 : 약 2주 전부터 Rt. flank pain
② NRS 5~6점
③ 사정 1일차 진단검사
-WBC ▲()
-ESR ▲71(~20)
④ ceftriaxone 2g
⑤ Cravit 750ml
⑥ tridol 100mg/2ml
⑦ 찡그리는 모습 관찰됨
계획날짜
장기목표 : 대상자는 퇴원 시까지 통증이 느껴지지 않는다고 말할 수 있다.
단기목표 1 : 대상자는 5일 이내 NRS 4점 이하를 말할 수 있다.
단기목표 2 : 대상자는 3일 이내 통증이 감소 되었다고 말로 표현할 수 있다.
간 호 계 획
이론적 근거
7/1
√진단적 지시
1. 4시간마다 대상자의 V/S을 사정한다.
2. 2일마다 진단검사를 시행하여 WBC, ESR의 수치를 모니터링한다.
3. NRS 통증 점수를 사정한다.
·
√치료적 지시
처방에 따른 진통제, 항생제를 투여한다.
2. 처방된 약을 정해진 시간에 복용할 수 있도록 제공한다.
·
√교육적 지시
1. 통증을 줄일 수 있는 전환요법에 대하여 교육한다.
2. 통증이 있을 때 말로 표현할 수 있도록 교육한다.
·
√진단적 지시
1. 활력징후는 대상자의 상태관찰, 문제규명과 중재에 대한 대상자의 반응평가를 위한 신속한 지표가 될 수 있다.
2. WBC, ESR은 감염의 대표적인 지표이므로 수치에 따라 예방적 간호중재가 이루어질 수 있다.
3. 대상자의 NRS 통증 점수를 사정하여 그에 맞는 원활한 치료와 약물의 제공이 이루어질 수 있다.
√치료적 지시
1. 진통제를 투여함으로 대상자는 고통을 덜 느끼게 되고, 항생제를 투여하면 WBC, ESR 수치가 낮아질 것이다.
2. 처방된 약을 정해진 시간에 제공하여 약효의 지속시간을 유지시킨다.
√교육적 지시
전환요법으로는 음악듣기, TV보기 등이 있으며 이를 통하여 통증으로 향하던 신경이 다른 곳으로 향하여 통증에 대한 느낌을 덜 받을 수 있다.
2. 통증이 있을 땐 반드시 말로 표현하여야 적절한 치료가 이루어 질 수 있다. 통증이라는 것은 주관적인 것이며 사람마다 통증의 역치가 다르기 때문에 말을 하지 않으면 알 수 없다.
수행날짜
간 호 중 재
중 재 결 과
7/1
√진단적 지시
1. 4시간마다 대상자의 V/S을 사정하였다.
2. 2일마다 진단검사를 시행하여 WBC, ESR의 수치를 모니터링 하였다.
3. NRS 통증 점수를 사정하였다.
·
√치료적 지시
1. 처방에 따른 진통제, 항생제 ceftriaxone 2g, Cravit 750ml, tridol 100mg/2ml를 투여하였다.
2. 처방된 약을 정해진 시간에 복용할 수 있도록 제공하였다.
·
√교육적 지시
1. 통증을 줄일 수 있는 전환요법에 대하여 교육하였다.
2. 통증이 있을 때 말로 표현할 수 있도록 교육하였다.
·
√진단적 지시
1. V/S 측정 결과
-13:00
38.6℃-106회/분-20회분-158/95mmHg
-17:00
38℃-90회/분-20회/분-147/91mmHg
-21:00
37.8℃-99회/분-20회/분-150/94mmHg
2. 진단검사 결과
-7/4
WBC▲
ESR▲89
3. NRS 사정 결과
-7/1 5~6점 사이
-7/2 어제와 별로 다르지 않다.
-7/3 5점
√치료적 지시
1. 처방에 따른 진통제, 해열제를 투여한 후 대상자는 조금 편안한 모습이 관찰되었다.
2. 정해진 시간에 경구투약 약물을 제공하였다.
√교육적 지시
통증을 줄일 수 있도록 음악을 듣거나 TV를 보는 등 관심을 다른 곳으로 돌리는 것도 하나의 방법이라고 설명을 해드렸더니 휴게실에서 TV를 보시는 모습이 종종 관찰되었다.
통증이 있을 때 말로 표현하며 진통제를 달라고 하였다.
평가날짜
간 호 평 가
7/6
<단기목표1> 대상자는 5일 이내 NRS 4점 이하를 말할 수 있다. (달성)
→대상자는 7/5일 NRS 통증 점수가 4점이라고 표현하였다.
7/6
<단기목표2> 대상자는 3일 이내 통증이 감소 되었다고 말로 표현할 수 있다. (달성)
→대상자는 통증이 입원 날보다 그래도 조금은 감소되었다고 하였다.
7/6
<장기목표> 대상자는 퇴원 시까지 통증이 느껴지지 않는다고 말할 수 있다. (미달성)
→대상자가 아직 퇴원하지 않아서 정확한 평가가 불가능하지만 지금까지는 통증이 느껴지지 않는다고 표현하시지는 않았다. 하지만 NRS 점수가 5~6점 사이에서 4점으로 말씀하신 것을 보아 퇴원 시까지 통증을 느껴지지 않는다고 말씀할 수 있을 것으로 예상한다.
6. 결론
50세 남환은 APN으로 Rt. flank pain, fever를 호소하시며 본원 응급실로 오셔서 신장내과에 입원하셨다. 대상자의 입원 시 BT = 38.5℃로 고열이었다. 사정 1일차, 사정 2일차..에도 계속 고열이 있으시며 chilling, shivering을 호소하신다. 대상자는 염증을 나타내는 지표인 WBC, ESR의 수치가 정상범위보다 상승된 것이 확인되었으며 계속해서 항생제, 진통제, 해열제를 사용하여 통증 조절, 치료를 받고 있는 중이다.
대상자는 얼굴을 찡그리며 통증을 호소하시는 모습이 관찰되었다가 점차 편안한 모습을 찾아가는 중이다. 지속적으로 치료를 받으면 빠른 시일 내에 건강하게 퇴원하는 모습을 볼 수 있을 것이라 예측한다.
7. Reference
이희발. (1993). 신우신염의 진단, 치료 및 관리. 성인병, 150, 18-18.
우영남. (1990). 급성신우신염. 보건세계, 37(6), 13-15.
김옥수 외 편역. 2021. 성인간호학 하. 현문사.

키워드

성인간호학,   케이스스터디,   APN,   간호진단,   간호과정,   문헌고찰,   사례보고서