[A+과제] 통합실습 임상포트폴리오 Seizure 발작 (임상 에피소드, mapping, 간호과정)

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목차

1. 임상 에피소드
2. 임상 에피소드 분석 및 성찰
3. 세 가지 확인된 임상 강점
4. 세 가지 확인된 임상 약점
5. 문헌고찰
6. 간호문제 도출 – 매핑 - 간호진단 - 간호과정

본문내용

않는다.
중재계획
계획
근거
<진단적 계획>
객담의 양과 양상을 사정한다.
V/S을 1시간마다 측정하고 호흡양상을 주의 깊게 사정한다.
<치료적 계획>
3. 주기적으로 Suction을 시행하여 객담이 흡인되는 것을 예방한다.
4. 흉부물리요법을 시행한다.
5. 의사의 처방에 따라 진해거담제를 투여한다.
<교육적 계획>
6. 인공호흡기를 만지거나 빼지 않도록 보호자에게 교육한다.
7. 기침을 하도록 대상자와 보호자에게 교육한다.
1. 객담의 양이나, 색깔, 냄새의 변화로 감염 여부를 파악한다.
2. V/S은 대상자의 현재 상태를 파악할 수 있는 가장 기본적인 지표이며 깊고 빠른 호흡은 산증을 보상하기 위한 징후임으로 빠른 대처가 필요하다.
3. 분비물을 제거하여 대상자가 편안하게 호흡하기 위함이다.
4. 흉부물리요법은 말초기도에서 중심기도로 분비물을 이동시키고, 폐조직을 재팽창시키며, 호흡근을 효율적으로 이용하도록 도와준다.
5. 진해거담제를 통해 가래를 제거할 수 있다.
6. 교육함으로써 인공호흡기가 빠지는 사고를 미연에 방지할 수 있다.
7. 기침을 통해 객담 배출을 촉진시킬 수 있다.
간호중재
1. 객담의 양과 양상을 사정하였다.
7/25: 양 200ml, 양상 thin, slight yellow
7/26: 양 170ml, 양상 thin, slight yellow
7/27: 양 120ml, 양상 watery, white
2. V/S을 1시간마다 측정하고 호흡 양상을 주의 깊게 사정하였다.
날짜/시간
BP(mmHg)
P(회/분)
BT(℃)
R(회/분)
SPO2(%)
7/25
09:00
176/86
102
36.9
20
97%
10:00
157/85
105
37.0
22
99%
11:00
177/90
110
36.8
23
98%
12:00
169/88
97
36.6
20
99%
13:00
159/85
98
37.0
22
98%
14:00
168/90
97
36.8
20
99%
15:00
171/87
102
36.8
19
98%
16:00
170/92
103
36.6
20
98%
- 호흡음은 약했고 얕은 호흡을 보였다. 호흡하는 것이 힘들어 보였다.
3. 주기적으로 Suction을 시행하여 객담이 흡인되는 것을 예방하였다.
4. 경타법, 진동법 등 흉부물리요법을 시행하였다.
7/25 17:00 진동법을 시행하였고, 심호흡 할 것을 환자와 보호자에게 교육하였다.
7/25 22:00 경타법을 시행하였고, 심호흡 할 것을 환자와 보호자에게 교육하였다.
5. 7/25 대상자에게 spatam 3ml를 수액에 mix하여 bid로 투여하였다.
6. 고개를 저어 nasal cannula를 빼려는 듯한 시늉을 보여서 대상자가 빼지 않도록 보호자에게 교육하였고, 잘 개선되지 않아 사고를 방지하기 위해 nasal cannula를 테이프로 고정하였고 양팔 억제대를 적용하였다.
7. 기침을 하도록 대상자와 보호자에게 교육하였다.
→ 대상자에게 Suction 시 기침을 하도록 격려하지만, Stupor, Confusion 의식상태로 인해 교육이 불가능하였다. 기침을 하면 객담 배출에 도움이 되어 호흡곤란을 예방할 수 있다는 것을 보호자에게 교육하였다.
평가
1. 대상자는 퇴원 시까지 기도가 깨끗하게 유지된다. (달성)
→ 대상자는 퇴원 시 기도가 깨끗하게 유지되었다.
2. 대상자는 3일 이내에 객담의 양이 200ml에서 100ml로 감소한다. (달성)
→ 대상자는 7/27 객담의 양상이 100ml, watery, 색깔 white로 관찰되었다.
3. 대상자는 3일 내에 호흡 시 그르렁거리는 소리가 들리지 않는다. (달성)
→ 대상자는 7/27 호흡 시 그르렁거리는 소리가 들리지 않았다.

키워드

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