A+ 보장 성인간호학실습 폐렴 케이스

소개글

A+ 보장 성인간호학실습 폐렴 케이스에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 문헌고찰1
1. 폐의 구조와 특성1
2. 폐렴의 정의 및 병태생리2
3. 폐렴의 원인3
4. 폐렴의 증상3
5. 폐렴의 진단검사4
6. 폐렴의 치료5
7. 폐렴의 경과 및 합병증5
8. 폐렴의 간호5

Ⅱ. 사례보고서7
1. 간호정보조사지7
1) 일반정보7
2) 건강과 관련된 정보7
3) 초기 영양 평가 및 낙상, 욕창, 통증 사정 9
4) 폐렴환자 중증도 평가 10
5) 진단검사 11
6) 임상검사14
7) 약물16
2. 간호과정20
1) 간호문제20
2) 간호진단목록20
3) 간호과정20
#1 감염과 관련된 비효과적 호흡양상20
#2 객담 분비와 관련된 비효과적 기도청결26
#3 부동과 관련된 피부통합성장애30

Ⅲ. 참고문헌36

본문내용

6) 신장투석 => WBC 1pint, pRBC 2pint
가족력 Family history(FHX) : (가계도, 병력 등) ■ 유 □ 결핵 □ 당뇨 □ 고혈압
□ 종양 ■ 기타
현재 복용하는 약 : 본원 내과
알레르기 : ■ 무 □ 유 : 약물, 음식, 기타
흡연 : ■ 무 □ 유
음주 : ■ 무 □ 유
(2) 신체적 상태
호흡기 장애 : □ 무 ■ 호흡곤란 □ 청색증 ■ 가래 ■ 기침 □ 객혈 □ 이상호흡음
순환기 장애 : □ 무 □ 심계항진 □ 흉통 □ 청색증 □ 부정액 ■ 호흡곤란
□ 식은땀
소화기 장애 : ■ 무 □ 소화장애 □ 복부팽만 □ 복통 □ 오심 □ 구토 □ 장음소실
통증 : ■ 무 □ 유(부위 : □ 머리 □ 가슴 □ 등 □ 팔 □ 다리 □ 회음부 □ 둔부
부종 : ■ 무 □ 얼굴 □ 안검 □ 하지 □ 전신 □ 기타
치아상태 : □ 양호 □ 충치 □ 유치 ■ 영구치 □ 기타
피부상태 : □ 정상 □ 두드러기 □ 황달 □ 양감 ■ 발진 □ 물집 ■ 욕창 □ 반점
□ 발한
시력장애 : ■ 무 □ 안경 □ 콘텍트렌즈 □ 의안 □ 기타
청력장애 : ■ 무 □ 청력저하 □ 이명 □ 청각시설 □ 보청기 □ 기타
배설상태 : 대변 1회/일 양상 : ■ 정상 □ 설사 □ 변비 □ 혈변 □ 점액변 □ 기타
소변 5회/일 양상 : ■ 정상 □ 빈뇨 □ 핍뇨 □ 배뇨곤란 □ 야뇨 □ 실금 □ 방뇨 □ 기타
수면상태 : 수면시간 6시간/일 특별한 습관 없음
식사습관 : □ 모유 □ 우유 □ 고형식, 특별한 습관
■ 기타 뉴케어 (경관용 유동식)
(3) 의식 및 정서, 행동상태
지남력 : 사람 □ 유 ■ 무 장소 □ 유 ■ 무 시간 □ 유 ■ 무
의식상태 : □ 명료 ■ 혼돈 □ 반의식 □ 무의식
정서상태 : ■ 안정 □ 보챔 □ 불안 □ 우울 □ 분노 □ 기타
건강회복에 대한 인식(병식) : □ 무 □ 유 ■ 해당없음
보호자의 병식 : □ 무 ■ 유
(4) 건강회복에 대한 기대 : 환 자 : □ 희망적 □ 보통 □ 절망적 ■ 해당없음 보호자 : □ 희망적 ■ 보통 □ 절망적 □ 해당없음 친구관계 : □ 원만 □ 어려움 □ 고립 ■ 해당없음 특별한 버릇 : 없음
2) 건강과 관련된 정보
3) 초기 영양 평가 및 낙상, 욕창, 통증 사정
① 초기 영양 평가
초기 영양 평가 결과: 영양불량위험군( 결과값: 3 )
Risk Factor
중위험군 3점
BMI
22.5 (0)
식욕변화
나쁨 (1)
체중변화
무 (0)
Albumin
2.3 (1)
TLC
1054 (1)
2. 영양치료계획
중위험구분 해당되는 환자입니다.
② 낙상위험 사정
과거 낙상경험
□있음
25
없음
0
2. 이차진단(부진단)
있음
15
□없음
0
3. 보행보조
□기구를 잡고 보행함
30
□목발/지팡이/보행기 사용함
15
보조기구 사용하지 않음/침상안전/휠체어/간호사가 도와줌
0
4. 정맥수액요법/헤파린록
있음
20
□없음
0
5. 걸음걸이/이동
□장애가 있음
20
□허약함
10
침상/침상안전/부동
0
6. 의식장애/정신상태
□자신의 기능수준 과대평가하거나 잊어버림
15
자신의 기능수준에 대해 잘 알고 있음
0
총 35점
낙상 고위험 대상자
(51점)
연령: 70세 이상
□ 6세미만
특수부서: □ 중환자실
□ 응급의료센터
장애인: □ 시각장애
□ 지체(활동) 장애
총 86점 (낙상 고위험 대상자)
* 도구 :　Morse 낙상위험 사정도구 (1997)
- 정상 : 0~24점
- 저위험군 : 25~50점
- 고위험군 : 51점 이상
③ 욕창위험도 사정
1점
2점
3점
4점
감각,인지(의식상태)
완전제한됨
○매우제한됨
○약간제한됨
○제한없음
습한정도
지속적으로 습함
○습함
○때때로습함
○거의습하지않음
활동정도
침상안정
○의자에앉을수있음
○때때로보행
○정상
기동력
전혀없음
○매우제한적
○약간제한됨
○정상
영양상태
불량
○부적절함
○적절함
○양호
마찰력과 응집력
문제있음
○잠재적문제있음
○문제없음
* 도구 : Branden Scale (욕창발생위험군 18점이하) 총점: 6
부위
상태
단계
크기(cm)
Coccyx
Black, 건조증, 농포, 가피, Serous, 통증무
DTI
30×20
Lt. Upper leg
Red, 발진, 찰과상, 통증무
측정불가
15×15
Rt wrist
Red, 발진, 찰과상, 통증무
Stage Ⅱ
3×3
both inguinal
Red, 발진, 찰과상, 통증무
DTI
10×20
Lt. Trochanter
Red, 발진, 찰과상, 통증무
Stage Ⅱ
10×10
④ 통증(NRS) 사정
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
상상할 수 없을
정도의 심한통증
중등도 통증
통증없음
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
4) 폐렴환자 중증도 평가
항목
기준 (최대 5점)
점수
C(Confusion) 의식저하
유
1점
□
U(Blood urea) 요소
>19mg/dL
1점
□
R(Respiratory) 호흡수
≥30/min
1점
□
B(Blood pressure) 혈압
수축기혈압<90mmHg
1점
□
이완기혈얍≤60mmHg
나이 65세
≥65세
1점

총점
1점
폐렴 초기 중증도 판정 도구 - (CURB65)
5) 진단검사
① 일반혈액검사
검사명
정상치
환자수치
임상적 의의
7/24
7/27
8/3
8/7
WBC
4~10.8Thous/μL
8.68
8.71
▲12.19
▲
11.20
증가: 세균성 감염, 혈병, 다혈구혈증
감소: 재생불량성 빈혈, 방사선과다노출,
약물중독, 술섭취
RBC
4.2~6.1mil//μL
▼
3.21
▼
2.96
▼
3.09
▼
2.92
증가: 탈수증, 진성 적혈구 증가증, 이차성 적혈
구 증가증, 급성중독,폐섬유증, Ayerza질환
감소: 모든 빈혈, 백혈병, 출혈 후 전 혈량이
정상으로 되었을 때
Hemoglobin
12~18g/dL
▼
9.6
▼
8.7
▼
9.3
▼
9.1
증가: 적혈구증가증, 폐색성폐질환, 울혈성심부 전이나 고지주민 등의 산소에서 증가
감소: 각종 원인의 빈혈, 임신, 중증 및 장기실 혈, 과잉 수분 섭취
Hematocrit
37~52%
▼
30.1
▼
27.3
▼
28.1
▼
26.3
증가: 각종 원인에 의한 적혈구 증가증,

키워드

성인간호학,   실습,   케이스,   폐렴