뇌졸중 간호 케이스

소개글

뇌졸중 간호 케이스에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 간호사정
2. 간호과정
3. 감별진단

본문내용

[ MBS 검사 ] - 7/11
Clinical Dx : Vascular dementia, DM, poor oral intake
Onset (POT) : 1990년
Currunt Feeding Mode : 연하곤란 2단계
<농도 및 양별 관찰점>
Mixed consistency : 1 스푼 삼키는 동안 조용한 흡인이 일어남.

→ Valleculae와 pyriform sinus에 상당량의 찌꺼기를 보이며 소리없는 흡인이 보이심.
→ 흡인의 위험 우려.
→ 입으로 음식을 먹지 않는 것이 좋겠음.
2. 간호과정
# 진단 1. 부동과 관련된 피부손상 위험성
객관적 자료 마비로 움직이지 못함.
자가간호 능력 없음.
목표 대상자는 욕창이 생기지 않는다.
계획 ① 간병사에게 욕창이 생길 수 있음을 설명한다.
- 체위변경을 자주 해주도록 설명한다.
- 피부를 깨끗하게 하고 완전히 건조시키도록 설명한다.
- 이불과 옷이 주름이 없도록 펴주는 것이 좋음을 설명한다.
② 혈액순환이 잘 되도록 등과 엉덩이를 두드려 주면서 마사지를 해준다.
③ 마찰부위에 베개를 대준다.
수행 ① 간병사에게 욕창이 생길 수 있음을 설명했다.
- 체위변경을 자주 해주도록 설명했다.
- 피부를 깨끗하게 하고 완전히 건조시키도록 설명했다.
- 이불과 옷이 주름이 없도록 펴주는 것이 좋음을 설명했다.
② 혈액순환이 잘 되도록 등을 두드려 주며 마사지를 해드렸다.
③ 마찰부위에 베개를 대주었다.
평가 간병사는 환자가 욕창이 생길 수도 있으며 욕창을 예방하기 위해서는 자주 체위변경을 해주고, 피부를 건조하고 깨끗하게 유지시키며, 이불이나 옷에 주름이 생기지 않도록 펴주었다. 대상자는 여전히 욕창이 생기지 않았다.
# 진단 2. 부동으로 인한 변비
객관적 자료 좌약에 의존하여 일주일에 두 번씩 변을 봄.
오른쪽의 마비 증세로 인해 움직임이 자유롭지 않아 침대에 항상 고정적
자세로 계심.
목표 변을 볼 수 있고 계속적으로 정상적인 배변 양상을 나타낼 것이다.
계획 ① 수분을 많이 섭취하게 한다.
② 고섬유식품을 많이 섭취하게 한다.
③ 필요시 변비약을 복용하고, 효과가 없을 경우 관장을 실시한다.
수행 ① 간병사에게 변비에는 수분을 많이 섭취하는 것이 좋다는 것을 알려주어
수분섭취를 격려하였다.
② 고섬유식품을 많이 섭취하도록 교육하였다.
③ 변비약을 좌약으로 넣어드렸다.
평가 아직까진 좌약에 의존해서 변을 보시지만, 변을 보기가 수월해 지셨다.
# 진단 3. 편마비와 관련된 운동장애
객관적 자료 대상자에게 손을 움직여보라고 하였을 때 왼손은 움직이지만 오른손은
움직이지 못하였다.
대상자의 손을 잡았을 때 왼손에는 힘이 느껴졌지만 오른손에는 힘을 주지
못하고 움직이지도 못했다.
목표 환자의 장애가 최소화되고 움직임이 굳지 않는다.
계획 ① 손상 입은 사지를 하루에 4~5번 관절운동을 시킨다.
② 체위변경 때마다 적절한 체위를 유지시킨다.
③ 외전의 제한이 있는 부위의 어깨에 베개를 대어주고 손상 받은 쪽의 팔은
베개 위에 올려놓는다.
수행 ① duty동안 대상자에게 2번 우측 사지를 ROM하였다.
② 35 ° 머리 상승 자세에서 좌우로 베개를 바꾸어 주었다.
③ 대상자의 우측 어깨부위에 베개를 대주고 팔을 베개 위에다 올려놓았다.
평가 환자의 우측사지가 매 ROM때마다 강직 되지 않음을 보였다.
3. 감별진단
1) 기도흡인 위험성으로 인한 폐렴
근거 : ① MBS 검사 결과 연하곤란 2단계로 silent aspiration이 보인다고 나옴.
② 가래가 많음.
계획 : ① 기침과 심호흡을 격려한다.
② 가래를 뱉어내도록 격려한다.
③ 보호자나 간병사에게 식사 시 흡인이 일어나는 지 옆에서 지켜보게 한다.
수행 : ① 심호흡을 격려하였다.
② 가래를 뱉어내도록 격려하였다.
③ 식사 시 간병사에게 옆에서 지켜보게 하였다.
2) 염증
근거 : 검사결과 CRP, ESR 수치가 계속 높게 측정되었다.
계획 : ① 항생제를 투여한다.
② 체온 상승 시 조절해 준다.
수행 : ① 항생제를 투여했다.
② 체온 상승 시에 미온수 마사지를 시행했다.
3) 체온상승으로 인한 탈수 위험성
근거 : 체온이 자주 상승했지만 전해질 검사 시 이상소견 보이지 않음.
4) 체온상승 (URI)
근거 : 체온이 상승하여 X-ray와 혈액검사 나감.
B/S은 괜찮음.
URI 검사 결과 Klebsiella pneumoniae 균이 많이 발견되었다. → 항생제 투여.

키워드

뇌졸중,   간호사정,   신체검사,   약물,   진단검사,   간호과정,   진단,   감별진단