TBI (외상성 뇌손상)환자 SOAP 노트

소개글

TBI (외상성 뇌손상)환자 SOAP 노트에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. Subjective
1. Client Profile
2. History Taking

Ⅱ. Objective
1. General Impression
2. Physical Status
1) PROM
2) MMT
3) Spasticity (Modified Ashworth Scale)
4) Shoulder subluxaion
5) Shoulder pain
6) Sensory
7) Cerebellar function
8) Hand Function
9) Functional ability
10) MFT(Manual Function Test)
3. Perception & Cognitive function
1) MMSE
2) MVPT
3) Draw - A - MAN Test
4. Activity of Daily Living
1) FIM Score

Ⅲ. Assessment
1. Problem List
2. Long-term Goal
3. Short-term Goal

Ⅳ. Plan

본문내용

sticity : Rt.U/E, both L/E grade 2
⑤ Rt. shoulder LOM d/t pain
2. Long-term Goal
- Moderate assist ADL
3. Short-term Goal
① Lt. U/E Shoulder Girdle & Triceps의 Strength와 Endurance 증진
② Abdominal Muscle Strength와 Endurance 증진
③ Bed mobility 익히기
④ Rt. U/E Contracture 방지 및 Flexibility 유지
⑤ 보호자 교육 실시
Ⅳ. Plan
1. Shoulder Girdle & Triceps의 Strength와 Endurance 증진
① Resistance-Rom : shoulder Girdle & Triceps Muscle의 Resistance-ROM 실시
② Triceps weight training : weight grip 사용하여, 1set에 10회. 1day 3set 실시
③ Triceps elastic band ex. : 녹색 → 검은색으로 저항 조절하여, elbow ext. 훈련실시
④ shoulder girdle m.(ext., abd.) training : arm ext. 상태로 shoulder ext., abd. ex.
2. Abdominal Muscle Strength와 Endurance 증진
① Dynamic balance training : sitting 자세로 치료사가 던지는 공을 Lt. hand로 치기
② Abdominal m. Exercise : 큰 소리로 말하기
③ Dynamic trunk rotation Exercise : Lt. hand 로 Lt. side의 물건을 Rt. side로 옮기기
3. Bed mobility skill 익히기
① Rolling 을 위한 Lt. Arm Velocity 증진
- Sitting, 치료사가 던지는 공을 Lt. hand로 치기
- Supine, Lt. U/E forearm ext. 자세에서 lt. side의 치료사 손바닥 빠르게 치기
- Supine, both forearm ext. 하여 깍지끼고 lt. side의 치료사 손바닥 치기
② Come to sit training : forward chaining 사용한 bed mobility 익힘
- elbow flex. + horizontal add. 을 이용한 L/E 풀기
- lever를 사용하여 cross된 L/E 풀기
4. Rt. U/E Contracture 방지 및 Flexibility 유지
① Munual Ex. & PROM Ex.
② Shoulder Elbow Skate Ex.
5. 보호자 교육 실시
① Assistance Control Technique Teaching
- 환자가 스스로 할 수 있도록 도움의 양을 조절 하는 방법을 알려주기
② Postual & Positioning Education for caregiver
- 치료시간 이외에 침상이나 휠체어에서의 자세를 환자에게 취해줄 수 있도록 교육

키워드

TBI,   soap,   SOAP,   쏩노트,   외상성 뇌손상,   환자평가,   인지평가,   근골격 평가