의무기록관리학- 제3장 의무기록서식, 필수내용 및 분석

소개글

의무기록관리학- 제3장 의무기록서식, 필수내용 및 분석에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 의무기록 서식의 제정

2. 의무기록 기본서식의 종류 및 내용

3. 의무기록 서식의 배열

4. 문제지향식 의무기록

본문내용

적사항, 치료내용, 간호내용의 세 가지로 나눌 수 있다.
① 진단요약색인 기록지
② 입퇴원 기록지
③ 응급실 기록지
④ 퇴원 요약지
⑤ 병력 기록 및 신체조사 기록지
⑥ 경과 기록지
⑦ 협의진단 기록서
⑧ 각종 검사 보고서
⑨ 수술 신청서
⑩ 마취 기록지
⑪ 수술 기록지
⑫ 조직검사 보고서
⑬ 회복실 기록지
⑭ 의사 지시 기록지
⑮ 기타 치료 기록지들 (투약기록지, 흡수량과 배설량 등)
체온, 맥박, 호흡기록
활력증상기록
간호 기록지
외부에서 보내온 이송기록지 또는 소개서신 등
4. 문제지향식 의무기록
(1) 구성요소
1950년대 말에 미국의 Dr. Lawrence Weed가 고안한 것
체계적이고 과학적인 방식
1) 기초자료
환자에 관한 정보를 되도록 자세하고 광범위하게 수집하여 환자의 문제점을 파악하고, 치료방침을 경 정하는데 필요
2) 문제목록
기초자료에서 얻은 정보를 근거로 환자의 건강에 관련되는 의학적, 사회적, 정신적 문제점등을 모두 밝혀내어 각 문제에 1,2,3, 식의 번호를 붙여서 목록을 작성
3) 초기 계획
문제목록에 작성된 문제들을 해결하기 위하여 계획을 세우는 것
① 진단계획
② 치료계획
③ 교육계획 : 환자나 보호자에 대한 교육
④ 추적계획
4) 경과 기록
① 주관적 정보(subjective information, S)
환자 또는 직계 가족이 제공하는 것으로서 주소, 증상, 병력 등
② 객관적 정보(objective information, O)
신체조사결과, 임상검사, 소견 등에서 얻어지는 것
③ 분석 평가(assessment, A)
위의 두 가지 정보를 토대로 한 의사의 판단, 진단 및 예후에 대한 전망
④ 계획(plan, P)
앞으로의 진단과 치료에 대한 계획, 환자나 가족에 대한 교육 계획 및 추적계획
이상의 네 가지 방식을 그 첫 글자를 따서 SOAP 형식이라 한다.
(2) 문제지향식 의무기록의 단점
① 기록시간이 비교적 많이 소요
② 부피가 많아진다
(3) 문제지향식 의무기록의 장점
① 치료자가 환자의 문제점에 대하여 조직적인 사고를 하여 환자의 문제점들을 빠짐없이 다룰 수 있고 서로 상호관계를 파악하여 처리해 나갈 수 있다.
② 문제목록지가 그 기록의 색인 역할을 하여 기록을 검토할 때 쉽게 이용할 수 있다.
③ 진단이나 치료의 과정, 변화들이 논리적으로 나타나기 때문에 치료의 참여하는 모든 치료자들이 명확히 알게 되고 의료팀 구성원 사이에 의사소통이 명확하게 이루어진다.
④ 의학교육면에 있어서, 학생은 교수가 환자의 문제점을 확인하고 계획을 설정한 논리적 과정을 쉽게 볼 수 있고 교수는 학생이 이해하지 못하는 부분을 단면적으로 확인 할 수 있어 좋은 교육 이 이루어진다.
⑤ 제공된 치료의 질을 평가하기에 좋은 도구로 쓰인다.
⑥ 의무기록의 내용을 컴퓨터에 수록할 때 재래식 기록보다 용이하게 할 수 있다.
사용 이전에 기록자들에 대한 충분한 교육에 있어야 위의 장점들을 다 살 수 있는 좋은 기록이 작성될 것이다.
5. 의무기록의 정질 정량 분석
완전하고 정확한 기록만이 환자진료나 의학연구 등 여러 가지 용도에 충분한 자료로 쓰일 수 있다.
의무기록을 정확하고 완전하게 기록하는 책임 - 주치의사
의무기록의 정질 정량분석이란?
모든 퇴원 기록을 검토하여 누락된 기록과 모순된 항목을 체크해내어 해당의사로 하여금 보충기록을 하거나 기록내용을 정정하도록 함으로써 일관성 있는 완전한 의무기록이 되도록 해야 하는 과정
정질 정량 분석의 시간
퇴원 후 즉시
의사가 그 환자에 대한 모든 내용을 생생하게 기억할 때 의무기록을 완성
의무기록 작성자들이 지켜야 할 작성지침
① 모든 기록에는 기록자의 서명과 날짜가 기재되어야 한다.
② 한번 기록된 사항은 절대 안보이도록 지우거나 삭제해서는 아니 된다.
③ 모든 기록은 검은 색 잉크나 볼펜으로 기록하여야 한다.
④ 경과기록지나 간호기록지에는 여백을 남기지 말아야 한다.
⑤ 글씨는 누구나 읽을 수 있게 정확하게 써야 한다.
⑥ 기록하도록 항목이 있는 것은 모두 누락됨이 없이 기록하여야 한다.
서식별 필수내용이 모두 검토되었는가를 검토하는데 유의사항
① 확인된 진단명이 빠짐없이, 정식 의학용어로 기록되었는지?
② 각종 검사 결과가 정확히 기록되고 결과 보고서가 누락되지 않았는지?
③ 진단, 치료, 수술 등의 내용이 누락되지 않고 다 기록되었는지?
④ 그 의료기관에서 산전관리를 받은 산과 환자의 경우, 산전관리 내용이 포함되었는지?
⑤ 그 차트에 꼭 포함되어야 하는 서식이나 일반적으로 꼭 포함되어야 할 기타 필수 서식 중 누락 된 것이 없는지?
⑥ 기록의 원본을 의무기록에 첨부해야 하며 임상병리검사지나 의사지시기록지 등 누적 기록지는 최후에 입력한 사항들 까지 모두 포함하는 최종 출력용지를 첨부하여야 한다.
⑦ 기타 : 모든 기록에 날짜와 기록자 서명이 있는지?
글씨가 잘 읽을 수 있게 분명히 쓰였는지?
수정방법은 적합한지?
불필요한 여백을 남기지 않았는지?
⑧ 부득이한 사유로 의무기록이 미완결의 상태로 영구 배열 될 경우에는 의무기록위원장의 서명 이 있는 사유서를 그 기록에 반드시 첨부해야 한다.
⑨ 마약중독자, 알코올중독자, HIV 양성자 등을 나타내기 위하여 chart 표지에 눈에 잘 띄는 표시 를 하는 것은 환자들의 비밀정보를 노출시킬 위험이 있으므로 삼가야 한다.
미비기록 관리과정
① 해당 의사별로 미비기록 카드를 작성하여 과별, 의사이름 가, 나, 다 순으로 배열한다.
② 전산화된 경우 chart별 해당의사이름, 미비항목 등을 입력한다.
③ 미비기록은 미비기록 배열장에 해당의사 이름칸에, 또는 번호순 배열장에 별도 관리한다.
④ 주 1회, 월 1회 등 정기적으로 각 의사에게 미비기록 수를 알린다.
⑤ 일정 정리기간을 준 후에 남아 있는 미비기록수를 과별, 의사별 로 집계하여 의무기록위원, 임 상과장, 수련부에 보고한다.
미완결 기록 중에서 그 병원 의무기록관리규정에 정한 완결기한을 넘긴 기록들은 delinquent chart이 라고 한다.
신속, 정확한 의무기록 작성을 위하여 매년 신규 인턴과 전공의사 들에게 의무기록 완성에 관한 교육 을 반드시 시켜야한다.

키워드

의무기록관리학,   의무기록서식,   종류,   문제지향식,   의무기록사