성인간호- 쇼크, 종양, 통증간호 요약

목차

1. 통증간호

2. 종양간호

3. 쇼크간호

본문내용

들의 효과를 저지하며, 그 결과 혈압을 높이고 심근의 수축력을 강화한다.
9) Diphenhydramine hydrochloride(Benedryl)
아나필락시스나 알레르기 반응이 있을 때 항히스타민제와 같이 사용한다.
10) 진통제
11) 심장관련 약물
Digoxin : 심부전이 있을 때 심박동수를 느리게 하고 허약한 심장을 지지하기 위해 digitalis를 투여하면 심박동수를 정상으로 유지할 수 있다.
Lidocain, bretyllium, quinidine, procainamide 등은 심부정맥 치료를 위하여 사용되나 부작용으로 심근수축력이 저하된다.
Atropine 은 심인성 쇼크의 소인이 되는 서맥이 나타날 때 투여된다.
7. 신장기능 지지
8. 위장 흡인
①renin에 의한 알도스테론과 ②ADH는 핍뇨, 무뇨증이 올 수 있다.
Ⅶ. 쇼크 환자 간호
1. 간호사정
1) 비침습적 사정
(1) 관찰 내용
①환자의 전신상태에 대한 사정:기도(ABC:airway, breathing, circulating), 호흡, 순환(성인의 경우 경동맥 촉지)보조 간호가 필요
②호흡, 맥박(도플러 측정기(초음파 측정기)로 맥박측정가능(빈맥)), 혈압(저혈압), 체온(심부체온 재라)(실신))
③의식상태, 지남력(사람, 장소, 시간)
④관절운동, 근력, 뼈의 변형 유무
⑤피부점막, 공막의 탈수상태
⑥경정맥의 팽대(이는 심인성 쇼크의미)
⑦기관지의 위치와 기능, 호흡 양상
⑧통증의 유무와 위치, 정도
⑨복부나 사지의 둘레
⑩열상, 타박상, 점상출혈, 자반(purpura)
⑪심음
⑫말초맥박
<응급 처치>
BLS(:basic life suppoert, ABC, 의식수준확인)/ ALS(:advanced life support, 전기적 shock 주는거)
2) 침습적 사정
: 순환 혈량이 적절한지 심장기능이 적절한지 살피는 방법들
(1) 중심 정맥압
: 우심방과 대정맥 측정, 중심정맥도관 삽관과 같은 맥락이다.
순환의 전체 혈액양과 다시 들어오는 혈액양을 얼마나 견디어 낼 수 있을 까?를 측정(심장의 능력), 침습적인 방법
중심정맥압은 일반적으로 쇄골하 정맥을 통해 측정한다.
가장 흔한 측정 방법이다. 특히 출혈성 쇼크의 초기에 필수적이다. 이는 우심방(들어오는 피의 혈류량 측정)의 압력을 측정하여 우측 심장의 기능을 사정하는 것으로 만약 중심정맥압에 변화가 있으면 우측 심방으로의 정맥귀환혈량의 변화를 알 수 있다. CVP선은 쇄골하정맥이나 내외경정맥으로 삽입하며 카테터는 압력계에 연결한다. CVP 측정시 환자의 체위는 반드시 앙와위로 하고 압력계(정수압계기(마노메타))의 위치는 0점이 액와 중앙선상에 있는 우심방 높이에 설치하고 stopcock(조절계)을 이용하여 정맥수액의 출입을 조절한다. 경정맥이 확대되어 있는 환자->중심정맥압을 확인해야한다.
① 중심정맥압의 정상치와 의미
중심정맥압의 정상치는 매우 범위가 넓어서 5~15cm/H2O이다. 그러나 실제적으로 중심정맥압이 높거나 낮은 상태로 일정하게 유지되는 경우보다 비록 그 범위가 5~10cm/H2O로 정상적이라도 변동(호흡에 따라 달라진다, 보통은 1~2cm 정도로 변동이 되는것)이 심할 때는 그 변동 자체가 중심정맥압의 범위보다 더 의미가 있다. CVP가 매우 낮으면 혈류량의 부족(평균 수축기압의 감소)을 의미하고 매우 높으면 체액의 과잉부담이나 심장압전(pericardiac tamponade, 심장을 둘러싼 심낭이 혈액이나 체액에 둘러쌓여 심장이 압사당하는 듯한 증상), 또는 카테터의 삽입이 부적절함을 의미한다.
CVP가 높으면 혈류량이 증가한다. 우심실과 좌심실 부전, 심낭 압전 시에 이런 현상이 발생한다.
(2) 동맥 내압 측정
호기->흉강 내압이 상승
흡기-> 흉강내압이 하강->진동폭도 하강
요골동맥을 선택할 때는 반드시 척골동맥이 건전한가를 Allen 조사법으로 확인한다. Allen 조사법이란 환자가 손을 들게하고 시술자의 양 손으로 환자의 요골 동맥과 척골 동맥을 동시에 누르고 손이 창백해질 때까지 있은 후 환자의 손을 내리게 하면서 척골동맥을 누른 손을 뗀다. 이때 정상적으로 손의 피부색이 즉시 되돌아오면 척골동맥이 정상임을 알 수 있다. 동맥내압측정치는 전압기(transducer)에 연결된 압력측정기를 통하여 나타난다.
(3) 폐동맥압 측정
①폐동맥압(pulmonary artery pressure)과 ②폐모세관압(pulmonary capillary wedge pressure. PCW)을 측정하여 좌측심장 기능을 사정하고 체액 주입의 기준을 설정한다.①과 ②는 순환혈량이 적절한지,,심장의 기능이 적절한지,,보는 것으로 모두 좌심의 상태를 측정한다.
10~20정도가 정상이고, 10mmHg이하이면 혈량이 저하된 것이고 20mmHg이상이면 좌심실과부담 상태(못 들어가는 것)이다. 이때는 특별히 고안된 Swan-Ganz 카테터(내강이 4개이다)를 사용한다. 이 카테터는 끝에 풍선이 달려 있는 튜브로 환자의 전박정맥을 절개한 후 삽입한다. 카테터는 진동계에 오른 심방의 특징적인 전도양상이 나타날 때까지 삽입하고 공기를 넣어 풍선이 부풀도록 한다.
(4) 심박출량 측정
: 폐동맥에 카테터 넣어서 이용-> 좌심의 기능 측정
심박출량은 1분당 박출되는 혈액량으로 좌심실에서 대동맥으로 박출되는 혈액량을 의미한다.
(5) 소변량의 측정
:I/O- 핍뇨, 무뇨인가?
산소포화도는 맥박산소측정기를 사용한다.
2. 간호진단
쇼크 환자에게 고려할 수 있는 간호진단
가스 교환 장애(호흡기 부전과 관련)
체액 부족
3. 간호 중재
1) 간호계획 : 간호목표
- 조직관류와 세포 기능이 정상으로 복귀된다.
- 신진대사요구가 충족된다.
- 더 이상의 손상이 생기지 않는다.
- 개인적으로나 가족 모두 적절하게 대처한다.
2) 간호요점
- 지속적으로 사정하고 기록한다.
- 신체적 정서적으로 편안하도록 돕는다.
- 환자나 가족의 관심이나 걱정을 자유롭게 표현하도록 돕는다.
- 통증을 적절히 완화시킨다.
<표 5-5, 6, 7>
4. 출혈성 쇼크환자의 간호과정
1) 간호진단 : 가스 교환 장애
2) 간호진단 : 체액부족
3) 간호진단 : 신체손상위험성

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