[간호학]경막하혈종

본문내용

두통이 더 심해진다.
침상머리를 올림으로써 뇌압상승을 막아준다.
빛은 두통을 유발 강화시킨다.
심호흡이나, 마사지등이 통증감소에 도움이 된다.
통증점수 4/1일 pm2:00
->3점이라고 말함.
BP: 130/90 pm2:00
침상머리 올리고 있는상태임.
headache에 대한 상태에 대
해서 괜찮다고 말함.
주, 객관적 자료
간호진단
간호목표
S.data
O.data
-장시간 ABR중임.
-식은땀이 이마에 맺혀있음.
-금식중인 상태임.
부동과 관련된
피부손상 위험성
피부손상이 발견되지 않는다.
간호중재
합리적 근거
평가
피부상태를 사정한다.
시트를 편평하게 해준다.
침상과 환의는 깨끗하고 건조하게 유지하도록 한다.
2시간 체위변경을 하도록 한다.
순환을 촉진시킬 수 있는 마사지를 시행한다.
보호자에게 피부손상 예방법을 교육한다.
피부의 상태를 사정하면서 피부손상을 초기에 발견하여 대처할 수 있다.
시트를 편평하게 하여 마찰을 최소한으로 줄여 피부에 자극이 가지 않도록 한다.
피부는 습할 때 더 손상받기 쉽기 때문에 건조하게 유지시켜준다.
2시간 마다 체위를 변경함으로써 한곳이 계속압박 받지 않는다.
다리나 발 마사지를 통해서 순환을 촉진시켜 피부통합성을 유지시킬 수 있다.
체위변경 2시간마다 시행
피부손상부위 확인 되지않음.
건조하게 유지시키고 있음.
땀으로 인해 젖은 환의 갈아입혀드림.
시트 편평하게 유지하고 있음.
주, 객관적 자료
간호진단
간호목표
S.data
O.data
-장시간 ABR하고 있는 상태임.
-보호자 상주하지 않고 있음.
-침대난간 내려간상태임.
신경학적 장애와 관련된 외상 위험성
외상을 경험하지 않으며 사전에 예방한다.
간호중재
합리적 근거
평가
침대난간을 올려준다.
병실 바닥을 미끄럽지 않게 유지한다.
낙상 및 외상주의 교육을 한다.
침상 주변에 낙상알림 표식을 붙인다.
침대난간을 올림으로서 낙상으로부터 예방할 수 있다.
바닥이 미끄러우면 더 쉽게 외상을 입을 수 있다.
보행을 할때 천천히 일어서도록 하여 기립성 저혈압이 생기지 않도록 하며 낙상예방을 위해서 항상 침대난간을 올리고 있도록 교육함으로써 외상위험성을 감소시킨다.
낙상위험성을 표시함으로써 주변사람들과 자신을 한번더 생각할 수 있어 외상위험성이 감소된다.
침대난간 올리고 있는 상태임.
바닥깨끗하고 물기 없음
낙상표식 붙여져있음
낙상의 위험성에 대해서 교육함.
주, 객관적 자료
간호진단
간호목표
S.data
O.data
-burr hole 수술하면서 배액관 2개달고있음.
-BT : 37.3℃
-보호자 배액관 사용법 교육받지 못했음.
개방상처로 인한 감염 위험성
감염증상이 나타나지 않는다.
간호중재
합리적 근거
평가
활력징후를 측정한다.
상처부위 감염증상을 사정한다.
배액관 clamping에대해서 설명한다.
상처소독을 시행한다.
임상결과를 확인한다.(ESR, WBC, CRP)
활력증후를 측정함으로써 감염증상을 빨리 확인하여 대처할 수 있다.
배액관의 clamping과 disclamping 에 대해서 설명한다.
상처부위를 소독을 함으로써 감염의 위험성을 줄인다.
ESR, WBC, CRP 등의 수치를 monitoring함으로써 감염증후를 빨리 확인할 수 있다.
BT : 37.1℃
환자 밥먹을때나 화장실갈 때
disclamping함.
WBC 8.3
3일에 한번씩 드레싱 하고있음.
3) 대상자에게 투여된 약물
약품명
효능
부작용
주의사항
Tarasyn amp 타라신
중등도 및 중증의 통증에 대한 단기요법, 수술 후 중증 통증
진통제효과.
피가 섞인 구토, 피가 섞인 설사 또는 흑변, 귀가 멍멍하거나 시력이 이상, 손,발,발목,다리의 부종, 피부발진, 가려움증
투여기간은 2일을 초과하지 말 것. 졸음을 유발할 수 있으므로 운전과 같이 집중이 필요한 작업을 할 때에는 주의해야 함.
Voluven 볼루벤
각과 영역에서의 다량 출혈에 대한 처치, 혈액 희석체외 순환충진, 혈액손실에 따른 쇽, 화상쇽, 외과적쇽, 패혈증 및 외상에 의한 쇽등에서 혈장 증량.
혈장증량제
흉통, 맥방이 너무 빠르거나 느리게 불규칙적일 때, 발진, 가려움증, 주사부위의 발진이나 부종, 오한, 발열과 같은 감기 d사 증상, 호흡시 천명이나 호흡곤란
1.울혈성 심부전 환자 또는 출혈 이상이 있거나 신장, 비뇨기계 질환이 있는 경우 의사에게 알리도록 합니다.
2.당뇨나 간질환이 잇으면 의사에게 알립니다.
3.수유 중인 경우 의사에게 미리 알려 주의해야 합니다.
Depakote 데파코트
단독 또는 다른 형태의 발작과 관련되어 발생하는 복합 부분발작 치료의 단독요법 및 보조요법, 성인에서의 편두통 예방
간질발작이 조절이 되지 않음, 심한 무력감이나 어지러움, 심한 구토가 멈추지 않음, 비정상적인 출혈이나 멍, 눈이나 피부가 노랗게 변함, 가려움을 동반한 발진, 두드러기
1.정기적으로 진료를 받아야 하며, 임의로 용량을 변화시키거나 중단해서는 안됩니다.
2.항우울제, 항혈액응고제, 근이완제, 진정제, 항전신병약등을 복용할 경우 이 약 복용전 미리 의사에게 알립니다.
3.이 약이 졸음을 유발할 수 있으므로 이 약이 미치는 영향을 알기전까지는 운전등 위험한 기계조작은 피합니다.
4.음주는 삼갑니다.
5.부수지말고 그대로 삼키며, 탄산음료로 약을 복용해서는 안됩니다.
Adalat Oros 아달라트 오로스
관상동맥성 심질환의 초기 및 장기치료, 본태성 및 이차성 고혈압, 레이노증후군
얼굴, 눈, 입술, 혀, 팔, 또는 다리의 부어 오름, 호흡 곤란 또는 삼키기어려움, 실신, 피부발진, 피부나 눈이 노랗게 변함, 흉통의 빈도와 정도의 증가
1.통째로 복용해야 하며 씹거나 나누거나 부수면 안됩니다.
2.분변중에 정제와 같이 생긴 것이 나올 수 있으나 이것은 약물이 방출되고 남은 껍질입니다.
3.커피나 술은 드시지 마세요.
4.장기간 복용시 잇몸이 비후해질 수 있으므로 구강위생에 주의하십시오.
◆진단적 검사
-ESR [0~9] 14
-protein [6~8] 8.1
※참고문헌
포켓 간호진단 가이드, 현문사, 고성희 외
진단적 검사와 간호, 현문사, 송미순 외
성인간호학上, 수문사
임상검사와 간호, 수문사
최신임상간호메뉴얼(2004). 현문사

키워드

sdh,   두개강내압,   경막하혈종