뇌실내출혈((intraventricular hemorrhage, IVH) case study

목차

1.정의
2. 원인 및 병태생리
3. 증상
4. 진단 검사
5. 치료

1. 간호사정
(1) 간호 정보
2. 간호과정
간호진단
#1. 질환과 관련된 고체온
#2. 기관지 분비물 증가와 관련된 비효율적인 기도청결
#3. 의료적 처치로 인한 감염위험성
#4. 부동과 관련된 피부통합성 장애 위험성
#5. 인지장애와 관련된 자가간호 결핍

본문내용

소독된 Catheter와 Glove가 준비되어 있어야 하며, 흡인할 때마다 Catheter와 Glove를 새것으로 사용한다. 구강이나 비강으로 흡인을 해야할 때에는 교차감염을 막기 위해 Catheter를 구분하여 사용한다.
7. 대상자의 용품은 개인용으로 사용한다.
모든 환자용품은 환자 개개인에게 공급되어 퇴원 할 때까지 혼자서만 사용해야 한다.
7. lab check 한다.
=> WBC 증가, ESR증가,CRP 증가, neutrophil 증가,albumin 감소는 감염의 증후이다.
8.처방에 따라 항생제를 투여한다.
=> 항생제는 감염을 일으키는 균을 억제한다.
9. 간호행위와 의료행위 전후 손씻기를 꼭 한다.
=>손씻기는 병원감염을 예방하는데 효과가 좋은, 가장 중요한 감염관리 방법이다. 병원감염에는 예방이 가능한 감염과 예방하기가 어려운 감염이 있는데 예방이 가능한 병원감염은 의료인의 손에 의하여 전파되는 경우가 많다
10.직접적 간호행위시 무균을 유지하기 위해 장갑을 착용한다.
=>장갑은 상처를 드레싱 하거나 여러 가지 치료법을 시행할 때 보호한다.
간호수행
1. 활력징후를 측정하였다. -> 체온
2/16
2/17
2/18
2/19
2/20
2/21
36.6℃
37.4℃
37.8℃
38.2℃
38.3℃
38.6℃
2/22
2/23
2/24
2/25
2/26
2/27
38.4℃
38.8℃
38.8℃
38.7℃
38.4℃
38.3℃
2. 수술부위를 48시간마다 드레싱 하였다.
3. 처방된 항생제와 항염제를 투여하였다.
-> Flumarin, akocin, Tazime, Somalgen
4. 정맥수액의 문제점이 있는지 살펴보고, 48시간마다 교환하였다.
5. 유치도뇨관의 문제를 살펴보고, 배뇨량을 측정하면서 1일1회 회음간호를 하였다.
=> 유치도뇨관이 꼬이지 않았는지, 잘 유지되고 있는지, 회음부간호를하면서 주위의 다른 이상이있는지 살펴보고 배뇨량을 측정하였다.
5. 유치도뇨관 ,정맥주입법시 무균법과 감염예방법을 시행하였다.
6. suction시 소독된 Catheter와 Glove를 사용하였다.
흡인할 때마다 새것으로 사용하였고 구강이나 비강으로 흡인을 해야할 때에는 교차감염을 막기 위해 Catheter를 구분하여 사용하였다.
6. lab 결과를 확인하였다.
WBC 증가, ESR증가,CRP 증가, neutrophil 증가,albumin 감소
7. 간호행위 전후로 손씻기와 장갑을 착용 하였다.
손 씻는 방법
① 흐르는 물에 비누(혹은 소독제가 포함된 비누)로 최소 10초간 마찰하여 닦는다
② 특히 손톱밑과 손등, 손가락 사이, 손바닥, 팔목까지 비벼 씻는다.
③ 반지와 팔찌등은 빼고 씻는다
④ 손끝은 팔목보다 아래로 해서 물이 팔목에서 손끝으로 가도록 씻는다.
간호평가
1. 간헐적으로 fever 가 계속 있다.
2. 항생제는 계속 투여 중이다.
3. 정맥주사 부위의 부종이나, 발적이 없었다
4. L-tube,F-cath 삽입부위 감염증상이 나타지 않았다.
5. 폐렴의 증상이 없어지지 않았다.
6. 간호행위시 손씻기과 장갑 작용이 잘 이루어졌다.
#4. 부동과 관련된 피부통합성 장애 위험성
내용
자료수집
객관적자료
1. 입원일 2/16부터 현재까지(2/29) bed에 누워있음
2. 스스로 체위변경을 할수 없음
3. 기저귀 착용하고 있음
4. 억제대 적용하고 있음
간호목표
욕창이 발생하지 않는다.
정상적 피부상태를 유지한다.
간호계획
1.매일 피부를 매일 사정한다.
-피부변화의 조기 발견은 피부손상을 최소화 한다.
2. 매일 적절한 피부 순환을 위해 마사지를 해준다.
2시간마다 position change를 해준다.
-체위 변경은 한 조직에 압력이 계속 가해지는 것을 감소시키며 욕창을 예방한다.또한 피부 순환을 증진 시켜서 피부손상을 피할 수 있다.
3.대상자의 피부를 깨끗하고 건조하게 유지 한다.
4.배변 시 기저귀를 즉시 갈아 주고 깨끗이 닦아 준다.
5.깨끗하고 건조하며 주름이 없는 침상을 제공한다
6.억제대를 하고 있는 팔목상태를 사정한다.
7.처방에 따라 영양을 제공할 수 있는 약을 투여한다.
-부적절한 영양 공급은 피부손상의 위험 요인이 된다.
간호수행
1.매일 대상자의 피부상태를 사정하였다.
-욕창위험 사정 도구이용
2.2시간마다 position change 하였고 피부 마사지를 하였다.
3.position change 마다 기저귀 상태를 확인하였고 배변시 즉시 교환하였다.
4.깨끗하고 주름이 없는 시트를 적용하였다.
5.대상자의 피부를 건조하게 유지 시켰다.
6. 처방에 따라 영양을 제공할수 있는 약을 투여하였다.
-Kabiven
간호평가
1. 대상자의 피부가 깨끗한 상태를 유지 하였다.
2. 욕창이 발생하지 않았다.
#5. 인지장애와 관련된 자가간호 결핍
내용
자료수집
객관적 자료
1.IVH 진단 받음. 현재 EVD 중임.
2. LOC ; stupor.
3. 스스로 자가 간호를 시행 할 수 없음.
4.회음부는 분비물이 끼어 있고 냄새가 남.
5.기저귀와 유치도뇨를 하고있음
6.구강에서 악취가 남.
간호목표
대상자의 개인위생상태가 좋아진다.
간호계획
1.대상자의 LOC를 매일 사정한다.
-대상자의 LOC를 사정함으로써 대상자 스스로 할 수 있는 일을 파악하고 대상자가 필요한 간호를 결정 한다.
2.환의의 상태를 매일 사정하여 더렵혀졌을 경우 새것으로 갈아입힌다.
3.대상자의 얼굴, 두발, 구강, 회음부, 피부를 매일 사정하고 필요시 간호를 제공한다.
-1일에 한 번 부분 목욕과 회음부 간호를 시행
4.기저귀를 매시간 확인하여 배변시 깨끗하게 닦아주고 교환한다.
5.배변과 배뇨를 관찰하고 기록하며 필요한 경우 이뇨제나 좌약을 투여한다.
6.bed의 side rail을 올린다.
간호수행
1. 대상자의 LOC를 매시간 사정하였다
- stupor
2. 매시간 환의를 상태를 확인하여 청결하지 않을 경우 갈아입혔다.
3. 회음부 간호를 매일 제공하였다.
4. 기저귀를 매시간 확인하여 배변시 깨끗하게 닦아주고 교환하였다.
5. 처방에 따라 필요시 이뇨제나 좌약을 투여하였다.
- Lasix
간호평가
대상자의 개인위생상태가 양호해졌다.

키워드

뇌실내출혈,   intraventricular hemorrhage,   IVH