성인간호학실습 case 외상성경막하출혈 [A+자료입니다!] 간호진단 및 과정 2개

소개글

성인간호학실습 case 외상성경막하출혈 [A+자료입니다!] 간호진단 및 과정 2개에 대한 보고서 자료입니다.

목차

-서론
-문헌고찰
-간호과정
-결론 및 평가
-참고문헌

본문내용

수두증의 경우 두개골에 burr hole을 만든 후 구멍을 통해 출혈액이나 뇌척수액을 관을 통해 빼내는 수술이다. 주로 Chronic SDH의 경우, 혈액이 녹아있는 상태로 배액할 수 있으나 Acute hemorrhage의 경우 혈액이 굳어있어 배액이 어렵고 bleeding point를 잡고 감압이 필요한지 확인을 위해 개두술을 시행한다.
2) 주의사항
순간적으로 많은 양이 배액될 경우 뇌간탈출이 일어날 수 있으므로 반드시 느리게 배액해야 하며 Duty 당 몇 cc인지 담당의사에게 보고해야 한다. 목 손상이 없다면 머리를 30˚ 정도 올리는 것이 경정맥을 통한 정맥귀환을 촉진시켜 두 개내압 하강에 도움이 된다. EVD site는 매일 소독하고 draninage bag이 바닥에 닿지 않도록 하며, 배액관이 꼬이지 않는지 관찰한다.
③ 간호
두 개 손상 대상자는 두 개내압 상승을 예방 확인하고 체액과 전해질 균형을 증진하며 피료와 투약의 효과를 모니터 해야한다. 뇌손상 환자의 경우 1,2시간 간격으로 측정하고 기록해야한다. 또한, 외상 방어기제나 감염으로 체온이 상승할 수 있으므로 확인하여야 하고 이산화탄소는 혈관을 확장하고 두 개내압을 높이기 때문에 가스교환과 기도개방을 유지하여야 한다.
1) 뇌관류 유지
▶두 개내압 상승의 증상인 느린맥(서맥), 혈압상승이 있는지 관찰한다.
▶대상자의 머리를 똑바로 가운데 놓이게 하며, 필요하면 경추 collar 부목을 이용한다.
▶뇌로부터 정맥환류를 촉진하기 위해 침상높이를 20~30˚ 정도로 유지한다.
▶목정맥이 눌리거나 꼬이면 두 개내압이 상승하므로 경부의 과도한 신전, 회전이나 굴곡을 금한다.
▶과도한 둔부의 굴곡은 복부와 흉부 내 압력을 높여 두 개내압을 상승시키므로
Trendelenburg 체위를 금한다.
▶배변 시 힘을 주거나, 기침과 긴장, 침상에서 움직임으로 인한 Valsalva maneuver는 ICP를 높일 수 있으므로 금한다. 체위를 변경하거나 몸을 이동할 때 대상자에게 입을 벌려 날숨을 하도록 교육한다.
▶수동적 ROM을 시행한다.
▶등척성 운동은 혈압을 높이고 두 개내압을 상승시킬 수 있기 때문에 금한다.
▶흡인을 하기 전후에 반드시 ambu bag이나 인공호흡기의 한숨장치를 이용하여 100% 산소로 과다환기를 시킨다. 흡인은 일시적으로 두 개내압을 상승시킬 수 있기 때문에 가능한 1회 10초 미만으로 시행한다.
▶체위를 변경할 때 손으로 머리를 지지하고, 두 개내압이 상승하면 회전침상이나 회전침대보를 이용한다.
▶간호중재를 하는 동안 두 개내압은 25mmHg 이상 상승하지 않게 하고 5분 이내에 기준선으로 회복되는지 확인한다.
▶정서적 스트레스를 피하게 하고 조용한 환경을 제공한다.
▶복부 내, 흉곽 내, 두 개 내 압력을 증가시키는 복부팽만을 보고하며 관장(Enema)과 하제 사용을 피한다.
▶자주 신경학적 상태를 모니터링하고 신경학적 상태에 변화가 있으면 즉각 담당의사에게 보고한다.
▶산소와 이산화탄소교환을 적절히 하기 위해 적절한 환기와 기도개방을 유지한다.
▶체온이 상승하면 혈압과 뇌혈류가 증가하기 때문에 두 개내압을 상승시킨다. 체온조절을 위해 저체온담요를 사용한다.
▶섭취량과 배설량을 모니터한다. 의사의 처방에 따라 수액을 제한하거나 격려한다.
▶혈당수치가 110mg/dL 이상을 초과하는 경우는 정맥 내로 인슐린을 주입한다.
2) 호흡 유지
▶호흡 상태를 모니터한다. 과도환기는 뇌혈관을 수축시켜 뇌혈류량을 줄이고 두 개내압이 감소된다. 동맥혈탄산가스분압(PaCO2)은 25~30mmHg로 정상보다 낮게 유지한다.
▶기도를 청결히 하며 기도개방을 유지한다.
▶폐부위는 적어도 8시간마다 청진하여 거품소리나 울혈부위를 확인한다. 침상머리를 높여 뇌정맥 배액과 분비물 제거를 용이하게 한다.
3) 체액균형 유지
▶두개내압 상승 시 수분섭취를 제한하고 뇌부종을 완화하기 위해 코르티코스테로이드를 투여한다. 이뇨작용을 촉진하기 위해 Lasix나 mannitol을 투여하는데, 이로 인해 탈수증상이 악화될 수 있다.
▶정상배뇨 기능을 유지하기 위해 소변배설량, 비중과 요당을 측정한다. 스테로이드 치료의 합병증으로 고혈당증(Hyperglycemia)이 생길 수 있다. 삼투요법을 받는 대상자는 체액상태와 콩팥기능을 사정하기 위해 유치도뇨관을 삽입한다.
▶탈수를 파악하기 위해 피부긴장도, 점막상태, 소변삼투압을 모니터한다. 주입속도 조절장치를 사용해 수액을 주입한다.
감염 예방
▶두개내압 측정을 위해 뇌실 내 도관을 삽입한 경우 뇌막염의 증상과 징후(열, 오한, 경부강직, 두통)를 주의깊게 사정한다.
▶뇌실 내 도관의 드레싱은 항상 건조하게 유지한다. 기구를 다루고 뇌실배액주머니를 교환할 때는 무균법을 사용한다. 배액기구의 연결이 느슨한지 살펴야 하는데, 이는 기구와 뇌척수액의 감염과 누출 뿐만 아니라 두 개내압의 측정이 부정확해지기 때문이다.
▶요도부위의 화농성 배액이나 가피 형성이 있는지 관찰하고, 도뇨관의 개방상태를 유지하여 소변의 흐름이 막히지 않게 한다. 교차감염을 예방하는 조치(손씻기, 감염 대상자와 격리 등)를 취하고 소변을 관찰하여(탁한 소변, 혈성 소변, 악취가 심한 소변) 감염여부를 사정한다.
▶장 팽만(Bowel distension)을 평가하기 위해 복부를 시진하고 장음을 청진한다. 과량의 steroid를 투여받는 경우 위장관 출혈의 위험이 있으므로 대변의 잠혈 반응을 검사한다.
4) 수술 후 간호
대상자의 상태 변화를 모니터하고 두 개내압 상승을 예방하거나 최소화해야 한다. 그리고 의식수준 감소, 운동기능 허약이나 마비, 실어증, 시력변화등의 신경게 증상이 올수 있으므로 세밀하게 관찰하고 수술전과 비교해야한다. 또한 드레싱 부위와 배액의 양을 관찰하여야 하고 적혈구, 혈청 전해질, 삼투질, 혈액응고, 동맥혈 가스분석으로 관찰하여야 한다. 약물요법을 시행하며 체위는 Semi Fowler\'s positon으로 유지하고 머리는 중앙에 놓고 중립적 자세를 유지한다. 그리고 항상 두부 드레싱은 깨끗하고 건조하게 유지하며 드레싱을 교환할 때, 배액관이나 봉합을 제거할 때, 상처 배액 주머니를 비울 때에는 무

키워드

성인간호학실습,   외상성경막하출혈,   케이스스터디,   Traumatic subdural hemorrhage