심근경색증CASE, + EKG

소개글

심근경색증CASE, + EKG에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 간호사정

2. 진단검사

3. 약물

4. 간호진단

5. 심근경색증의 문헌고찰

본문내용

무슨 운동을 얼마나 하는가? 여기서는 운동을 못했고 입원전에는 낚시하러 가기
5) 역할관계 양상
- 가족들간의 관계는 어떠한가? 아내와 딸하나 아들하나가 있는데 따로 챙기지는 않는 편
- 대상자에게 가장 중요한 사람은 누구인가? 아내
- 돌봐줄 가족이 있는가? 있다면 누구인가? 아내
- 대상자의 입원으로 가족은 어떤 영향을 받는가? 잘모르겠고 그냥 금방 퇴원해서 나갈꺼니까 상관없다고 보고있음
- 수입원과 가정경제 상태, 생활정도는 어떠한가? 수입원은 본인. 가정경제 상태나 생활정도는 질문하지 못했음.
6) 인지-지각 양상
- 자신의 질환, 다른 대상자, 건강팀, 치료에 대해 어떻게 생각하고 있는가? 담배를 하 루에 4갑씩 피우고 커피를 즐기는 모습과 3일전 통증이 왔는데도 대수롭지 않게 생 각하고 계속 일을 한 것으로 보아 자신의 질환에 대해 아무렇지 않게 생각하고 계신 것으로 보임. 다른 대상자나, 건강팀, 치료에 대해서는 호의적임.
- 이해정도, 학습능력은 어떠한가? 이해정도나 학습능력에 부족은 보이지 않고 학력은 고졸이심
7) 기타
- 알러지가 있다면? 알러지는 없다.
- 최근에 생활의 변화나 위기가 있었는가? 최근에 생활의 변화나 위기는 없다.
- 성관계에 변화나 문제가 있는가? 질문 못함
- 스트레스가 있다면 : 어떤 종류? 경제문제
대처 방안? 낚시
- 환경상태 : 집안환경 : 환기 잘되고 따뜻하고 밝고 좋다.
주거지 환경 : 그냥 주택가
4. 신체검진
- 활력소견 : TPR 체온:36.0℃, 맥박:79회, 호흡16회, BP 153/66mmHg
- 일반적외모 : 마르고 장난끼 있는 외모에 피부는 거무잡잡. 안경을 끼고 있고 전체적으로 대칭적
부 위
신체 검진 결과
피부 :색깔(창백, 발진, 박리, 청색증, 황달)
윤기(건조, 축축, 비늘처럼 일어남,
번질번질하다.)
탄력성
손톱(색, 모양)
*입원시
피부는 거무잡잡한 색깔로 탄력없어 보이지만 그렇다고 축 쳐져 있지는 않고 윤기없고 약간 건조해보인다. 탄력성은 없어보이고 청색증이나 황달의 징후도 없다. 비늘처럼 일어나지 않는다.
손톱은 청결한 편이고 모양은 반달모양. 꾹 눌렀다가 떼었을 때 분홍색으로 금새 돌아오는편.
*현재
입원시와 비슷. 손톱과 피부를 눌렀다 떼었을 때 돌아오는 시간도 비슷하고 탄력없는 피부. 씻지않아서 얼굴은 좀 더 지저분해보임
머리 :머리카락(색, 형태, 분포상태)
형태(두위, 모양, 혈종 유무)
압통
*입원시
머리카락은 반곱슬로 보이고 흰머리는 거의 없고 머리카락 분포는 고른편임. 머리숱 넉넉하고 둥근머리통에 압통 없고 혈종 없으며 머리는 작은편
*현재
머리를 감지 못해 약간 기름져있고 검은색으로 여전히 압통이나 혈종 없고 머리는 대칭적.
얼굴 :균형
형태
압통
*입원시
얼굴은 균형있고 안경을 꼈으며 형태는 이상없다. 이마에 주름이 잘 지는 편으로 얼굴색 거무잡잡
*현재
여전히 압통없고 형태도 대칭적으로 정상.
눈 :사시
시력
공막(충혈, 황달)
동공-크기(오른쪽, 왼쪽지름mm)
빛에 대한 반응
조정력
대칭성
시야
결막(충혈, 염증)
안구
*입원시
사시끼 없고 공막의 특별히 충혈이나 황달끼 보이지 않는다.
안구운동에 이상없고 결막에 충혈이나 염증소견 보이지 않았다.
*현재
시력이 나쁜지 안경을 끼고 있고 사시끼는 없다. 공막의 충혈이나 황달끼 없으며 동공의 정확한 크기는 쟬 수 없었지만 어두울때는 4번정도. 빛을 비춰보지는 못해서 조정력은 알수 없었고 대칭적이었다. 그 외 안구의 특이사항은 없다.
귀 :청력, 외이
이도분비물
고막(팽창, 파열)
이개(크기, 색, 압통, 상처, umps)
*입원시
크기는 보통 남성과 비슷하였고, 위치 이상 없음. 모양은 약간 겉이 울퉁불퉁 하였으나 별 이상은 없었음
*현재
색은 피부색과 같이 거무스름하고 청력은 약간 질문에 다른소리를 하는 것으로 보아 그렇게 좋지는 않은것 같다. 압통이나 상처의 흔적은 없다.
코 :외형(모양, 크기, 외상, 만곡 여부)
비강(막힘, 분비물, 점막의 색)
중격(출혈, 천공)
부비동의 압통
*입원시
외형은 콧망울이 좀 큰편으로 외상의 흔적이나 만곡의 흔적 없었다.
콧물없었고 코털 약간 삐져나와 있었으며 중격의 출혈이나 천공 없었고 비염이나 기타 문제 없다고 하심
*현재
코는 대칭적으로 중앙에 위치하고 다른 얼굴과 조화를 이루고 있었다. 만곡은 여전히 없고 비강에 막힘이나 분비물이 없다.
부비동을 눌러보았을 때 딱히 통증호소 없음
구강:입술(균형, 색, 상처)
치아(수,위치,빠진치아,충치,
치료한 치아)
잇몸(부종,색,상처,궤양,출혈)
점막(색,상처,출혈반,발진,궤양)
혀(맛,상태,압통,위축,궤양,열구)
구개(색,모양,움직임)
편도선(크기,색,부종,백태,압통)
*입원시
입술은 좌우대칭적. 붉으나 약간 흐린 분홍계열. 입술은 건조해보였다.
*현재
입술은 여전히 대칭. 색도 같고 입술은 건조함. 치아는 약간 누렇게 보였고 가지런한편. 잇몸은 담배의 영향인지 약간 검붉은 편으로 치아에 약간의 치석이 있는 듯 보였고 혀에는 약간의 백태가 껴있고 맛을 보는데는 지장없다고 하심
림프절:경부림프절(부종, 압통)
쇄골하림프절(부종, 압통)
상박림프절(부종, 압통)
액와림프절(부종, 압통)
서혜림프절(부종, 압통)
대퇴림프절(부종, 압통)
검진못함.
유방:외형(균형, 모습, 덩어리, 압통)
유두(형태, 분비물, 착색)
검진못함.
호흡기:호흡(횟수, 양상-깊은숨, 얕은숨)
보속근의사용(사각근, 흉쇄유돌근등)
가슴(균형, 형태, 상처, 확장형태)
폐(호흡음, 횡격막의 위치와 움직임의 상태, 청진음, 기침, 객담)
*입원시
통증시 약간 얕은숨을 쉬는 걸 볼 수 있었고 가슴은 대칭적.
*현재
호흡양상은 괜찮았고 횟수는 평균 14~18회. 보속근의 사용은 관찰하지 못했고 가슴의 별다른 상처없고 확장형태도 정상적
순환기:맥박수(좌우-경동맥, 상박동맥, 요골 동맥, 슬와동맥, 족배동맥, 후경골동 맥)
심장(박동수,리듬,비대,부종)
심음 : 수축기, 이완기
심잡음 : murmur, gallop, thrill 유 무
*입원시
중환자실 기계로 쟤고 있었고 70회 정도
경동맥,요골동맥으로

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