응급실에서 필요한 자료

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응급실에서 필요한 자료에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 응급의료체계의 구성요소

2. 응급환자 관리 접근 방법

3. 응급실에서의 기본간호술

4. 응급환자 사정

5. 중증도 분류

6. 심폐소생술

7. 응급처치 약물

8. 응급환자 관리

9. CASE REPORT (사례발표)

10. 간호진단

본문내용

……… 3
이해할 수 없는 소리(Incomprehensive sound)…………………… 2
무반응(None)…………………………………………………………… 1
2) 2차 사정 (secondary assessment)
주관적자료
객관적자료
환자나 보호자의 호소
history of present event / illness
신체검진, 활력징후(혈압, 맥박, 호흡, 체온)
기본 lab검사, 소변 검사 결과
EKG, X-ray, echo 등의 검사 결과
간호사과 관찰한 환자의 상태
신장과 체중
(1) 심혈관계
심음
흉골에 가까운 오른쪽 제2늑간과 두 번째 늑간에서부터 다섯 번째 늑간의 흉골좌연을 따라 청진하며, 심첨부에서도 심장을 청진한다.
모세혈관 재충혈
손톱을 강하게 눌렀을 때 순환이 부적절한 환자는 모세혈관 재충혈이 2초 이상으로 지연된다.
맥박단계 (리듬, 강도)
요골맥박을 감지하며, 만약 불규칙적이면 심첨 부위에서 청진기로 리듬을 청진하여 측정한다.
부종척도
검진자는 엄지손으로 발등, 내측과 뒤쪽, 경골을 따라 5초 정도 부드럽게 눌렀다 뗀 후 함요있는지 검진.
(2) 호흡기계
시진
호흡수, 리듬, 깊이, 호흡에 들이는 노력, 호기 시간의 지연 관찰, 피부의 청색증 관찰, 흡기동안 쇄골상부의 퇴축과 흉쇄유돌근이나 다른 보조근육의 사용여부관찰
촉진
압통이 있는 부위 확인하고 관찰된 비정상 소견의 사정한다.
흉곽의 확장 운동에 대해 자세한 조사를 하고 촉각 진탕음의 사정한다.
타진
폐조직 내에 공기가 차있는지, 액체가 들어있는지, 경변이 있는지 확인 하는데 도움을 준다. 편평음, 둔탁음, 공명음, 과도공명음, 고장음 등이 있다.
청진
기관과 기관지를 통과하는 공기의 흐름을 조사하는데 있어 가장 중요한 검사방법이다. 음의 강도, 음의 높이, 흡기와 호기 단계에서의 상대적인 시간등의 호흡음의 양상을 확인한다.
* 비정상적 호흡음 : wheezes(천명음), crackles(악설음), gurgles(수포음), stridor(협착음)
(3) 근골격계
시진
탈의한 상태에서 양 발을 완전히 편 상태로 가능한 똑바로 서있도록 한다.
환자의 앞, 뒤 그리고 옆에서 관찰한다. 사경, 측만증, 척추전위증과 척추하수증 등을 확인할 수 있다.
촉진
서 있거나 앉아 있는 자세에서 엄지손가락으로 척추 극상돌기 촉진한다.
척추 인접 근육에 경련이나 압통이 있는지 확인한다.
5P
사지의 신경상태 및 순환 상태를 확인하는 방법
- Pain : 압통
- Pallor : 모세혈관 충전상태 check
( Blanching test: 모세혈관 재충전이 3초 이상 걸리면 비정상 )
- Paralysis: 환측운동이 불가능한 상태
- Paresthesia : 비정상적 감각
- Pulselessness: 맥박소실
(4) 소화기계
시진
복부의 윤곽을 확인하여 탈장이나 복부팽만 등을 사정한다. 발진, 변색, 반흔, 점상 출혈 등이 있는지 확인한다.
촉진
덩어리, 반동압통, 직접적인 압통 부위 등을 사정한다.
청진
청진기의 판막형 부위를 정상적으로 장음이 잘 들리는 RLQ부터 복부의 4구역 모두에 가볍게 누르면서 장음의 횟수와 특성을 기록한다.
타진
정상적으로 복부의 타진음은 공명음이고 둔탁음을 들으면서 간과 비장의 크기와 위치를 확인할 수 있다.
(5) 비뇨생식기계
시진
대상자를 앙와위로 하고 생식기를 제외한 부위는 포로 덮어준다. 반드시 장갑을 끼고 남자 대상자는 요도를 열기 위해 음경 귀두의 끝을 누른다. 정상적으로 요도는 중앙에 위치하고 분비물이 없어야 한다.
촉진
여성 : 요도구에 압통, 결절이 있는지 질내에 검지를 4~5㎝ 삽입하여 부드럽게 촉지한다.
남성 : 음낭은 대칭적으로 촉지되고 고환은 음낭 안에서 자유롭게 움직이듯 느껴져야 한다. 부드러운 촉진에는 압통이나 통증이 존재해서는 안된다.
타진
비어있는 방광을 타진할 때에는 공명음이 들린다.
(6) 피부상태
색
연갈색에서 진갈색, 연분홍에서 진분홍, 황색 또는 올리브색을 띰
감촉
살결은 부드럽고 손상이 없음
긴장도
탄력성은 자유롭게 당겨져야 하고 이완시켰을 때 원상태로 재빨리 돌아옴
습도
약간 촉촉한 정도임
온도
사지는 따뜻해야 하며 차가울 경우 순환의 문제가 있음
병변
피부의 병변으로는 점상출혈, 모세혈관 확장, 명홍반, 부종 등이 있음
(7) 통증사정
의료진은 환자의 통증 정도를 환자에게 질문해야 하며, 환자의 자가보고 (Self-report)는 통증 사정에 있어 가장 중요한 정보원이 된다. 의료진은 간편한 통증 척도를 이용해 통증을 사정하고, 통증 치료의 효과를 정기적으로 평가해 기록해야 한다.
통증 양상이 변화되거나 새로운 통증이 나타나면 진단을 위한 사정에 이어 치료 계획을 변경시켜야 한다.
3) 평가 - 문제점과 제언
우리가 이론적으로 배우기에는 환자가 병원에 오면 전반적으로 심혈관계, 호흡기계, 근골격계, 소화기계, 비뇨기계 등 모두를 사정해야 하지만 실제 병원에서는 이루어 질 수 없다. 과학이 발달한 상황에서 의사들은 자신은 눈과 귀, 손을 이용한 신체검진보다는 기계를 이용한 검사가 더 편리하고 정확하다고 믿고 있다. 물론 과학을 이용한 신체검진도 좋지만 기계를 이용하는 것은 언제나 오류의 가능성이 있으므로 너무 검사의 자료만 맹목적으로 믿지않고 기본적인 시체검진을 바탕으로 환자를 진단하였으면 좋겠다.
5. 중증도 분류
1) Triage의 의미
: 응급환자 진료에 있어 첫번째 의사결정 과정이고 불어동사 “trier\"에서 유래된 것으로
\"분류하다\", \"같은 종류로 묶는다\"를 말한다. 환자의 중증정도와 type을 분류하는 과정 으로 바른 환자를 바른 장소에서 바른 시간에 바른 의료제공자에게 의료 서비스를 받 도록 하는 것이다.
2) Triage의 목표
: 내원하는 모든 환자의 문제를 일차적으로 즉각적이고도 신속하게 평가함으로써 중증 도를 분류하여 그에 따른 적절한 의료가 환자에게 제공되어 지도록 하는 것이다.
일차적인 목표는 첫째 생명을 위협하는 상황에 처한 환자상태를 즉각적으로 사정하 고, 둘째 응급실에 내원하는 환자의 흐름을 조정하며, 셋째 Acute area의 불필요한 혼잡을 예방하는 것이다.
3) 분류 - 3단계 분류법 (

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응급,   심폐소생술,   중증도,   간호진단,   응급처치,   CASE REPORT