[SICU case] ICH, IVH case study (뇌출혈 케이스)

소개글

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목차

< 간호력 >

< Nursing process >
#1. 뇌손상과 관련된 뇌 조직관류저하의 위험성
#2. 객담배출의 어려움과 관련된 비효율적 호흡양상
#3. 장시간 부동과 관련된 신체손상 위험성
#4. 침습적시술과 관련된 감염 위험성(유치도뇨관)
#5. 침습적시술과 관련된 감염위험성(L-tube)
#6. 신경학적 장애와 관련된 신체 기동성 장애
#7. 신경학적 손상과 관련된 감각지각변화
#8. 위관삽입과 관련된 구강점막변화
#9. 소화불량과 관련된 영양부족
#10. 신경학적 손상으로 인한 인식하지 못함과 관련된 자가간호결핍
#11. 장기부동과 관련된 신체 손상가능성(혈전성 정맥염)

< SOAP 차팅 >

< 진단적 검사, 약물 연구 >

< 문헌고찰 >

본문내용

음식섭취 보조기구 사용 : L-tube 삽입
10) 내분비 및 기타장애
DM(-) / 갑상선장애(-)
신체검진 기록지
체중 : 50kg / 신장 : 약 160cm
활력증상
B.P : 100/60mmHg P : 105회/min R : 24회/min T : 35.7℃
1. 전신의 건강상태
외소하고 다리에 food drop 있으심.
버짐이 심하고 전신에 피부가 벗겨지는 양상이 조금 심함.
semicoma 상태로 의식적인 행동이 없음.
2. 피부
피부에 붉은 발진이 많이 있으심.
건조증이 있으심.
전체적으로 몸에 경한 부종이 있음.
피부 건조증으로 표피가 일어나 있음.
머리에 수술자국 있으심.
전체적으로 다소 피부가 벗겨졌음.
3. 머리와 목
1) Head & Face
- 머리에 수술자국 있으심.
2) Eye
- 눈모양은 정상적임.
- 노란색의 dyscharge 있으심.
- 안검하수 없으심.
- 눈에 항상 눈꼽이 끼어 있음.
- 복시 , 사시 없음.
3) Ear
- 귀에 특별한 문제 없음.
- 청력장애, 귀통, 이명 없음.
- 분비물 없음.
- 귀 표피가 벗겨져 붉게 발진되어 있음.
4) Nose
- 외형적인 문제 없음.
- 콧딱지가 없음.
5) Mouth & Pharynx
- L-tube 영양 주입중.
- 입술과 입모양이 정상
- 구강내 건조증 심함.
- 설태와 백태가 심하게 끼어있음.
- 구강내 악취가 심함.
- 목에서 가래 끊는 소리가 남.
6) Neck & Trachea, Thyroid gland
- 목에 이상 없음.
- 목에 비정상적으로 촉지되는 림프절 없음.
- 목 움직임 자유로움.
4. Thorax& Lung, Heart
1) Lung
- 호흡수 24회/분
-호흡수가 일정하고 호흡시 과도한 움직임 없고 자유로움.
- 청색증 나타나지 않고 호흡시 잡음이 없고 깨끗함.
2) Heart
- 혈압 100/60 mmHg, 맥박 86회/분
- 피부가 창백하지 않고 청색증 없음.
- 심부전 없음.
5. 복부
- 복부 통증 없음.
- 오심, 구토 없음
6. 근골격계
- 근육긴장도의 이상 : □ 이완 □ 수축 □ 경련 ■ 마비 (Rt)
- 운동허용량 : □ 자유롭게 활동가능 □ 화장실 출입정도의 안정 □ 절대안정
■ 활동 부자유
7. 신경계 상태
- 의식정도 : □ 명료 □ 혼돈 ■ 반의식 □ 무의식
- 지남력 : □ 있음 ■ 없음
- 언어소통 ; □ 원만함 ■ 곤란함 □ 불가능함
- 입원에 대한 환자의 기대 : □ 진단 및 치료 □ 수술 ■ 기타(알수 없음)
간호진단
#1. 뇌내 출혈과 관련된 뇌 조직관류저하의 위험성
기간
사정
목표
계획
수행
평가
객관적자료
2007
4/9
ㆍ진단명: ICH, IVH
ㆍ피부가창백하다
ㆍ의식수준저하
[장기목표]
1. 의식수준이 저하되지 않는다.
2. 신경학적 결손이 진행되지 않는다.
[단기목표]
1. 의식, 운동, 감각의 현제 단계에서 호전되거나 악화되지 않는다.
1. 정신, 운동, 감각을 사정하는 4,5,6단계를 참고하여 사정한다.
2.활력징후를 1회/hour 측정한다. (급격한 혈압상승은 재출혈, 혈압하강은 뇌허혈을 야기한다.)
3. 필요시 처방된 약물을 투여한다. (삼투성 이뇨제,스테로이드제, barbiturate등)
4.두개내압 상승의 증상을 관찰한다. (의식저하, 두통, 구토, 경련, 고혈압, 서맥, 유두부종, 동공의 변화, 운동, 감각기능 손실, 불규칙한 호흡)
5. 자극을 최소화하여 경련 발생을 예방하고 필요시 항경련제를 투여한다.
6. 인공호흡기를 이용 과도환기를 유도한다.(호흡기계 알칼리증을 야기시키면 뇌혈관이 수축되어 뇌혈류량이 감소되어 두 개강 내압이 하강한다.)
7. 흡인전 산소를 공급하고 흡인을 15초 이내로 한다. (흡인은 산소 부족을 일으켜 두 개 내압을 상승시킬 수 있다.)
8. 침대 머리를 30도 정도 상승시킨다.
9. 머리의 굴곡, 신전 또는 회전을 피한다.
10.지나친 고관절 굴곡을 피한다.
11.발열 시는 급속한 치료를 한다.(발열은 뇌혈류량을 증가시킨다.)
1.의식 수준을 사정한 결과 stupor 단계에 있었다.
2.V/S를 1시간 간격으로 측정하였다.
3.호흡은 자주 관찰하여 비정상적일 때는 흡인을 해주었다.
4.흡인 시에는 saturation을 확인하면서 15초 내로 빨리 시행하고 산소를 공급했다.
5. 침대머리를 30도 정도 상승시켰으며 면회 시간에 보호자에게도 설명해서 침대 머리를 내리지 않도록 교육했다.
6. 두개내압 상승의 증상을 관찰했다. (의식저하
두통, 구토, 경련, 고혈압, 서맥, 유두부종, 동공의 변화, 운동, 감각기능 손실, 불규칙한 호흡)
7.Back 마사지와 체위 변경 시에 지나친 고관절 굴곡과 머리의 굴곡 신전 또는 회전을 시키지 않도록 조심스럽게 수행했다.
감각, 의식, 운동의 수준에 변화가 없다.
#2. 객담배출의 어려움과 관련된 비효율적 호흡양상
기간
사정
목표
계획
수행
평가
객관적자료
4/9
ㆍlung sound 청진시 그르렁 거리는 나음이 들림.
ㆍ산소 공급을 5l에서 조금만 낮쳐도 쌕쌕거리는 소리가 들림.
ㆍsuction시 많은 객담이 나옴.
ㆍ4/12 ABGA: Hb-7.503
PCO2-35.1
[ 단기 목표 ]
기도를 청결하게 유지한다.
[ 장기 목표 ]
1. ABGA 수치가 정상이다.
2. SPO2 가 정상수치를 유지하며 환기가 효과적으로 이루어진다.
1. 기도청결을 유지한다.
2. 객담이 있으면 흡인 해 준다.
3. 구강간호를 시행한다.
4. 환자의 상태를 관찰한다.
1. 가래끓는 소리가 날 경우 suction 을 시행하였다.
2. 가습기를 적용
하고 방안의 실내온도를 20~23℃ 로 유지시켜주었다.
3. 체위변경을 4시간마다 시행하여 체위배액을 도와주었다.
4. 흉벽타진을
시행하였다.
5. 비위관으로 음식을 주입할 때 반좌위를 취해주었다.
6. 4시간마다 대상자의 호흡수, 호흡양상을 사정하였다.
1. suction 이 효과적으로 이루어져 가래 끓는 소리가 나지 않았다.
2. suction 시에
묽어진 분비물을 확인할 수 있었다.
3. 체위변경이 잘 유지되었다.
4. 흉벽을 타진해 준 후 흡인을 통한 분비물 제거가 용이해

키워드

ICH,   IVH,   ICH, IVH,   뇌출혈,   뇌졸중,   CVA