CASE STUDY-NICU Diffuse axonal injury 간호과정

소개글

CASE STUDY-NICU Diffuse axonal injury 간호과정에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ.질병에 대한 문헌고찰
◎두개뇌손상
1. 원 인
2. 역 학
3. 병 태 생 리
(1) 손상기전
(2)두개골 골절
(3)뇌진탕과 뇌좌상
(4) 2차 손상
Difusse axonal injury 미만성 축삭 손상
1. 미만성 축삭손상이란?
2. 분 류
3. 다학제적 관리
(1)진단검사
(2)투약
(3)치료
(4)외과적 관리
(5)식이
(6)활동
(7) 재활
4.합병증

Ⅱ.현병력

Ⅲ.과거력 & 가족력

Ⅳ.진단 검사

Ⅴ.약물

Ⅵ.기타 치료 및 특수처치
☆ L-tube
☆ EKG monitoring
☆ tracheostomy
☆O2 Therapy
☆ Pulse Oximetry
☆FCT
간 호 과 정
간호진단
#1· #2.#3. #4. #5 #6 #7 #8 #9 #10 #11 #12 #13
. 간호진단·계획 및 간호중재
진단마다 표로 정리

본문내용

증, 심부전, 기관지수축, 구역, 자반, 창백, 오한,
Cacl2
3mg
iv
CBC상 혈중칼슘량이 낮아서
순환기 혈압강하, 혈액의 산증, 과잉투여시 골격근 이완
Taracin
10mg
iv
해열, 진통, 소염작용
오심 구토, 과민증 자반, 창백 오한
os-β
10mg
iv
해열, 진통, 소염작용
오심, 구토, 과민증, 자반, 창백, 오한, 구갈
Ⅴ.약물
Ⅵ.기타 치료 및 특수처치
☆ L-tube
사용목적: 기도흡인이 우려되거나 mental change되어 연하 곤란의 상태에서 약물 투여나 영양분을 공급하기 위해
간호:
위관 삽입 길이를 확인해야 한다. 코->귀->검상돌기 까지의 길이이다
위관 삽입시 대상자에게 청색증, 구역질, 기침, 호흡곤란의 증상이 있는지 확인한다.
위관이 빠져나오지 않게 반창고로 코에 잘 고정하며, 뺨에 다시 한 번 고정한다.
위관의 위치를 확인한다.
-상복부 검상돌기아래에 청진기를 대고 공기를 5-10cc공기를 주입하여 소리를 들어보아 공기가 지나가는 소리가 확인
- 위내용물을 흡인하여 소화액을 확인하는 방법
- 위관 한 쪽 끝을 물이 담긴 그릇에 넣어 보아 물방울이 생기지 않아야 한다.
위관을 통하여 공기가 들어가는 것을 막기 위해 주입 전 tube 꺽기
의식이 없는 환자는 머리를 옆으로 돌려 기도흡인 예방
잔유량을 확인하기 위해 위 내용물을 흡인해 본 후 다시 위로 넣는다.
- 잔유량이 100cc이상이면 의사에게 notify한다.
식수(10~20cc)→처방 난 용액→ 식수(30~60cc)의 순으로 공급한다. 공급 후 30분~1시간은 같은 자세를 취해준다.
위관의 주입이 잘 안되거나 정지되면 약간의 압박을 가하거나 위관을 훑으면 도 움이 된다.
구토, 위 팽만, 설사 ,오심, fever, 기침, 갈증, 변비 등의 증상이 있을 시에는 의사에게 notify한다.
구강점막의 건조와 갈라짐을 막기 위해 구강간호를 실시한다.
위관영양을 위해 장기적으로 관을 삽입하고 있는 경우 2주일마다 교환하도록 한다.
교환 시 삽입 위치를 바꾸어 주도록 한다.
삽입되어 있는 피부 주위에 피부 손상이 있는지 주의 깊게 관찰한다
☆ EKG monitoring
사용목적: 심박동수 및 비정상적인 부정맥, 전도장애를 확인하기 위해
간호: 전극을 붙인 피부 부위를 항상 깨끗하게 유지하고 전극이 떨어지지 않도록 주의 한다.
☆ tracheostomy
사용목적: 호흡능력장애와 의식저하로 구강, 기도능력이 떨어지는 대상자에게 기도흡인을 예방하고 효과적인 기도청결을 위해, 호흡능력 증진을 위해 사용
간호: 개구부를 매일 dressing 하며 염증반응이나 감염위험을 사정하고 suction시 T-piece의 탈착을 조심스럽게 해야 한다.
☆O2 Therapy
사용목적: 호흡능력에 장애가 있는 환자들에게 보조적 산소공급을 제공함으로서 대상자의 흡기시 산소의 양을 증가시킨다.
간호: 대상자 주변에는 불꽃이 없도록 하고 전기도구의 사용에 안전을 철저히 한다. 또한 환자에게 공급되는 산소의 흐름이 정확한지를 수시로 관찰하며 임상 검사 비교하여 이를 조정한다.
☆ Pulse Oximetry
사용목적: 동맥혈의 산소 포화 상태를 지속적으로 측정하기 위해
간호: purse oximetry 가 손가락에서 빠지지 않도록 주의하고 동맥혈 산소포화도의 이상시 울리는 알람을 정확히 맞추어서 환자의 변화를 정확히 감지한다. 또한 손가락을 자주 바꾸어 주어 이 기구 때문에 일어날 수 있는 순환장애를 자주 살피고 피부 통합성 장애를 예방한다.
☆FCT
사용목적: I/O와 urine houry를 check 하기 위해 사용하며 특히 무의식 부동환자의 경우 움직일 수 없으므로 FCT가 꼭 필요하다.
간호: 8시간 마다 도뇨관 간호를 해주어야 한다. 비누와 물로 세척하고 말려야 하며 특별히 습하고 피부끼리 접히는 부분이므로 세균증식에 알맞은 장소이므로 특별하게 간호해야 한다. UTI 위험성이 높다.
간 호 과 정
간호진단 (대상자의 상태/ semicoma라서 주관적 자료는 수집할 수 없다.)
#1· CNS의 장애, 손상과 관련된 고체온
#2. CNS의 장애, 손상과 관련된 비효율적 호흡양상
#3. 뇌하수체의 ADH분비 기능이상에 관련된 체액부족위험성
#4. 강직과 관련된 손상위험성
#5 침습적 절차, 방어기전의 회피와 관련된 감염
#6 감각/운동 결손, 통합적 기능 상실과 관련된 신체손상 위험성
#7 부동과 관련된 감염위험성
#8 부동과 관련된 피부통합성 장애
#9 신경근 손상과 관련된 배뇨 배변 장애
#10 신경근 손상과 관련된 운동장애
#11 구조적 장애, 대사장애와 관련된 사고과정
#12 장애병리나 치료계획에 대한 지식부족
#13 불확실한 예후와 관련된 부적절한 가족대응
. 간호진단·계획 및 간호중재
#1· CNS의 장애, 손상과 관련된 고체온
객관적 자료
-체온이 38.6->36.0->39.2->37.3으로 나타난다.
-대상자가 chilling을 보이며 떨고있고 온 몸에 열점이 나타난다.
간호 목표
-대상자가 떨지 않고 열점이 나타나지 않는다.
-체온이 36,5-37.5도의 정상 체온을 유지한다.
간호 중재
-활력징후를 측정한다
-몸을 노출시키고 얼음 찜질을 하고 젖은 타월로 몸을 닦아준다.
-고열로 인한 증상 (갈증, 피부건조)를 관찰한다.
-전해질 균형을 계속 관찰하여 불균형시 교정해준다.
-섭취량과 배설량을 관찰한다.
-처방된 수분을 정맥으로 공급한다.
-필요시 산소를 투여한다.
-조용하고 편안한 환경을 제공하고 휴식을 취하도록 한다.
-땀을 많이 흘리면 침구를 자주 교환해준다.
-필요시 해열제를 투여한다.
-감염 가능한 원인을 확인한다
-불필요한 침요는 제거한다.
-병실온도를 시원하게 유지한다.
-저체온이 나타날 시에는 가온침요를 덮어준다.
-저체온이 나타날 시 가열등을 대주고 병실 온도를 높여준다.
-처방된 항생제와 해열제로 체온을 관리한다.
-안위증진을 위해 미지근한 스펀지 목욕을 한다.
-얼음을 수건에 싸서 겨드랑이 아래에 넣는다.
-체온상승은 ICP상승을 초래할 수 있으므로 중재해야 한다.
이론적 근거
정상체온 유지는 발열시 즉시 치료해야 한다.

키워드

간호과정,   NICU,   CASE STUDY,   Diffuse axonal injury,   미만성 축삭손상