울혈성 심부전 간호과정

소개글

울혈성 심부전 간호과정에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 정의

Ⅱ. 병태생리

Ⅲ. 원인

Ⅳ. 증상

Ⅴ. 진단검사

Ⅵ. 치료

Ⅶ. 간호

Ⅷ. 간호 과정

Ⅸ. 참고문헌

본문내용

다. 그러나 안정으로 인해 혈류의 저하와 혈전형성 등의 합병증의위험이 크므로 최근에는 혈압, 맥박과 혈중산소 포화도가 안정되면 운동을 서서히 증가시킨다. 운동하는 동안 호흡곤란, 피로, 빈맥 등이 있는지 관찰한다.
활력징후, 혈액역학 지수, 심음, 의식수준, 부종, 말초 체온, 모세혈관 충만도, 요 배설량, 혈액화학 검사 수치 등 심박출량에 대한 지표를 지속적으로 사정한다.
체위
-좌위나 반좌위를 취하게 함 →정맥 귀환량, 즉 전부하를 감소시켜 폐울혈을 완화시키고 복압이 횡격막에 가하는 압박도 감소시킴.
-피로 덜어줌 →양팔은 베개로 받쳐주고 어깨근육이 당겨지지 않도록 함
-기좌호흡 있는 대상자 → 침상 가장자리에 앉게 하고 다리는 침상 아래로 내려 발판이나 걸상 위에 발을 얹게 함. 침상 앞 탁자를 대상자 앞에 두고 팔과 머리를 탁자 위에 기대게 한다.
2. 조직관류의 증진
-매일 적당한 운동: 말초조직의 혈류를 증진시킴
-부종이 있는 대상자:안정을 취할 경우 욕창이 초래되므로 피부를 깨끗하고 건조하게 유지
-산소공급: 보통 케뉼라를 이용하여 분당 2-6L의 속도로 공급하여 산소포화도가 90%를 넘도록 함.
-자주 체위를 변경시키고, 반좌위를 취하게 함
-적절한 휴식
3. 체액균형의 유지: 부종의 경감
-처방된 이뇨제 투여
-수분과 염분섭취 제한(제한 정도는 증상에 따라 달라짐)
-매일 수분 섭취량과 배설량을 관찰, 기록
-같은 시간에 체중 측정
-피부 탄력정도 관찰하여 탈수나 부종상태를 사정
4. 불안 완화
-호흡곤란으로 절박감 느끼고 밤에 더심해지는데 침상 머리쪽을 높이고 밤에도 불을 켜두어 불안을 완화시킴
-가족들이 늘 옆에 있도록 함
-호흡의 규칙성 관찰
-간호사는 민첩하고 조용하게 대상자 요구를 충족시켜 호흡곤란을 완화시키고 동시에 심리적 불안을 감소시켜 준다.
-사회심리적 요인의 불안 고려, 요인을 규명하여 가족에게 협조 구하고 필요에 따라 생활환경을 조절할 수 있도록 도와야 한다.
5. 대상자 교육
-일상생활은 피로와 호흡곤란을 최소화할 수 있도록 계획
-적절한 휴식을 취한다.
-약물투여를 생활방식으로 받아들이고 지킨다. (처방대로 정확히 복용한다.)
-처방대로 염분 제한을 지킨다.
-운동 프로그램을 확인한다.
-술과 담배를 끊는다.
6. 식이요법
소량씩 나누어서 섭취하도록 한다. 비만인 경우 체중감량을 위해 칼로리 섭취를 줄이도록 한다. 손상된 심장근육이 회복하는데 필요한 단백질을 충분히 섭취하는 것이 필요하므로 육류, 생선, 두부, 저지방 우유 등 양질의 단백질 식품을 매 식사 시에 포함시켜 섭취한다.
동물성 기름보다는 콩기름, 들기름, 참기름 같은 식물성 기름을 사용하고, 달걀, 생선알, 생선이나 육류의 내장, 오징어, 새우, 장어 등 콜레스테롤 함량이 많은 식품은 1주일에 2~3회 이하로 섭취한다.
소금은 체내에서 수분을 함께 보유하려고 전체 혈액량을 증가시켜 심장을 힘들게 하고 호흡곤란과 하지부종, 체중증가를 유발하므로 소금 섭취량은 1일 5g(나트륨 2,000mg) 이하로 섭취하는 것을 권장한다.
이뇨제 치료의 필요성을 감소시키기 위해서는 수분 섭취를 하루 1~1.5L 이하로 제한한다.
증상이 심하지 않을 때에는 소금 섭취만 제한하고 수분 섭취는 2L 정도로 자유롭게 한다.
카페인(커피, 콜라, 코코아 등)은 심장 박동을 불규칙하게 하는 등 심근에 자극을 주므로 섭취를 제한한다. 또한 탄산 음료는 위, 장에 가스를 형성하여 심장에 자극을 주고, 알코올은 말초혈관을 확장시키고 심박수를 증가시켜 심장에 부담을 주므로 제한한다.
Ⅷ. 간호 과정
#1.전부하와 심근 수축력의 변화와 관련된 심박출량 감소
#2.사구체여과율감소와 수분정체와 관련된 체액과다
#3.과다환기와 폐포의 체액 축적과 관련된 비효율적 호흡양상
#4.페포와 폐 간질 조직의 체액 축적 관련된 가스교환장애
#5.심박출량 감소, 호흡곤란과 관련된 활동지속성 장애
#6.조직관류 감소 및 활동 감소와 관련된 피부손상 위험성
#7.죽음이나 악화에 대한 두려움과 관련된 불안
#8.조직관류 저하와 체액과다, 운동량 감소와 관련된 조직통합성장애위험성
#9.심박출량 저하와 관련된 조직관류변화
#10.불안과 체위와 관련된 수면장애
#11.경제적 곤란과 유익성을 인식 못함과 관련된 치료요법의 비효율적 이행
간호사정
객관적자료
빈맥(96)회
기좌호흡(환자가 누울 때 일어나는 호흡곤란)
차트에 환자가 움직이기가 힘들만큼 피로하고 허약감이 있다고 말씀하신 기록이 있음
호흡횟수는 26회, 빠르고 얕은 호흡
호흡 시 부속근 사용
호흡 시 불안해 보임
호흡곤란, SOB
S₃심음이 들림
우발적인 호흡음(천명음, 수포음) 들림
차가운 사지, 피부 창백
부종 촉진시 +3, 손과 발이 부어 있음
경정맥 확장
밤 동안에 소변 4번 정도 봄(총 하루에 5-6번 정도)
소변량이 20ml/hr
간호진단
전부하와 심근 수축력의 변화와 관련된 심박출량 감소
간호목표
규칙적인 심장리듬과 심박동수, 혈압, 호흡, 소변량이 정상이라는 것을 기반으로 하여 대상자의 심박출량은 증가 할 것이다.
간호계획 및 중재
이론적 근거
1. 혈압과 호흡을 1시간마다 사정한다(대상자의 안정상태에 따라서 더 자주 할 수도 있고 간격을 두고 할 수도 있다.
2. 빈맥이나 부정맥을 규명하고자 심박동수와 리듬을 1시간마다 측정한다.
3. 부정맥이 있는 경우 심전도 그래프를 8시간마다 기록한다. 조금이라도 평상시와 다른 변화를 보이면 기록한다.
4. 부정맥은 의사에게 보고한다.
5. S₃,S₄와 같은 잡음이 들리는지 2시간마다 심음을 청진한다.
6. 악설음과 같은 비정상적인 호흡음이 들리는지 2시간마다 심호흡을 사정한다.
7. 섭취량과 배설량을 8시간마다 측정하고 기록한다.
8. 의식수준의 변화를 사정한다.
9. 말초맥박의 강도와 질 및 맥박결손 등을 사정한다.
10. semi to high Fowler 자세를 취해준다.
11. Valsalva 반응(배변시 힘주기, 침대에서 일어나는 동안 호흡 참기)을 유발하는 행동을 하지 말도록 교육한다.
12. 정서적 신체적 안정을 증진하기 위한 간호를 실시한다.(조용한 환경: 방문객 수 제한, 활동제한 유지, 침상안정(

키워드

울혈성,   심부전,   심근경색