장폐쇄 케이스

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장폐쇄 케이스에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 간호사정을 위한 기초 자료 수집
1) 개인력
2) Nursing History

◉ 전반적 상태
◉ 영양
◉ 혈압변화
◉ 수혈(FFP)
♧ 일반혈액검사
♧ 일반화학검사
♧ 혈액응고검사
♧ 혈액가스분석
♧ 약물치료

◈ 간호과정
#1. 수술과 관련된 통증
# 2. 설사와 관련된 체액결핍
#3. 금식과 관련된 영양부족의 위험성
◈ 퇴원교육

본문내용

1. 간호사정을 위한 기초 자료 수집
1) 개인력
성명 : 최종만
연령 : 48세
성별 : 남
종교 : 무
진단명 : ileus(장폐쇄증), 수술명 : 진단적개복술
입원일 : 2011년 4월 5일. 12시 25분
직업 : 자영업
내원경로 : 응급실
입원방법 : 눕는차
사정일 : 11월 5일~8일
< 가계도 >
pt
2) Nursing History
입원동기 : 주증상 - 평소 loose한 변을 하루 3~4회 보는 증상이 있던 분으로 금요일 이후 갑자기 abdomal pain 호소하면서 참사랑 병원 ER경유 후 보호자가 금 병원 원하여 금일 오후 본원 ER 통해 검사 후 OP받고 adm.
과거병력 : 없음
수술력 : 17년전. Rt LEG (동정맥 제거술 받음) 성모병원
5년전 Hemorrhoid(local)
혈압 : 140/90 mmHg
맥박 : 72회/분
호흡 : 20회/분
체온 : 37.0℃
부종 : 없음
최근투약상태 : 없음
병에대한 인식정도 : 중
전반적 상태 : 기형 - 없음
동통 - 있음 (복부통증)
수면상태 - 7시간/일
대변 - 3~4회/일, 설사(11/7~8)하루5~6회
11/5
11/6
11/7
11/8
6AM
140/90
130/90
130/80
120/90
10AM
130/90
130/80
140/80
130/90
5PM
130/80
140/70
130/90
130/90
8PM
130/90
120/90
130/80
120/70
소변 - 6~8회/일
11/5
11/6
11/7
11/8
식 이
npo(치료)
npo(치료)
npo(치료)
npo(치료)
활동상태 - 자유로움
피부 : 피부상태 - 정상
피부색깔 - 정상
소화기계 : 소화기장애 - 없음
순환기계 : 순환기장애 - 없음
부종 - 없음
현훈 - 없음
호흡기계 : 호흡기장애 - 없음
신경계 : 동공크기 - 대칭
시력장애 - 없음
청력장애 - 없음
신경근육 - 이상없음
마비 - 없음
의식상태 : 지남력 - 있음(시간, 장소, 사람)
의식 - 명료
의사소통 - 원만함
보조기구 : 없음
영양
혈압변화
수혈(FFP)
11/5
11/6
11/7
11/8
AM11:30~PM3:30
170(1P)
175(1P)
170(1P)
175(1P)
PM3:30~PM7:30
165(1P)
170(1P)
175(1P)
165(1P)
♧ 일반혈액검사
Description
정 상 치
결 과
Description
정 상 치
결 과
WBC
4~10(*10^3/㎣)
18.6
Baso
0~0(%)
0
RBC
4.2~6.3(*10^6/㎣)
4.23
Aty.Lym
0~0(%)
0
Hb
13~17(g/dl)
12.9
Meta
0~0(%)
0
Hct
39~52(%)
37.0
Myelo
0~0(%)
0
WCV
81~96(fl)
87.0
Promyelo
0~0(%)
0
MCH
27~36(pg)
87.5
Blast
0~0(%)
0
MCHC
32~36(g/dl)
30.5
lmm.Lym
0~0(%)
0
RDW
11.5~14.5(%)
34.9
Plasma
0~0(%)
0
PLT
130~400(10³/㎣)
12.4
Undiff
0~0(%)
0
PCT
0.15~0.32(%)
318
MPV
7.4~10.4(fl)
0.280
PDW
12~17.5(radio)
8.7
Diff
0~0(%)
9.0
Seg
50~75(%)
-
Band
2~6(%)
90
Lympo
20~44(%)
0
Mono
2~9(%)
5
Eosino
1~5(%)
5
♧ 일반화학검사
Description
정 상 치
결 과
Description
정 상 치
결 과
Na
135~145(mEq/L)
142
GLU
60~110(mg/dl)
126
K
3.5~5.5(mEq/L)
3.9
CRE
0.7~1.7(mg/dl)
1.2
Cl
96~110(mEq/L)
105
BUN
7~20(mg/dl)
10
TP
6.4~8.5(g/dl)
5.6
T.Bill
0.2~1.2(mg/dl)
0.6
ALB
3.2~5.5(g/dl)
3.3
D.Bil
0~0.4(mg/dl)
0.3
CA
8.2~10.7(mg/dl)
8.3
AIP
30~110(U/L)
90
IP
2.5~4.5(mg/dl)
3.5
AST
5~40(U/L)
54
CHOL
130~250(mg/dl)
98
ALT
5~45(U/L)
49
♧ 혈액응고검사
Description
정 상 치
결 과
Description
정 상 치
결 과
PT(Sec)
0~0(Sec)
12.8
FDD
0~10(ug/ml)
10
PT(%)
0~0(%)
79
D-Dimer
0~0.3(mg/L)
0.9
aPTT PT\'S
23~39(Sec)
22
TT PT;S
0~0(Sec)
16.8
aPTT N.C
0~0(Sec)
26
TT N.C
0~0(Sec)
15.5
Fib
(mg/dl)
489
♧ 혈액가스분석
Description
정 상 치
결 과
Description
정 상 치
결 과
PCO₂
35~45(mmHg)
39.0
PH
7.35~7.45
7.452
PO₂
75~100(mmHg)
81.1
O₂Ct
18~22(nl/dl)
17.1
HCO₃-C
21~28(mmol/L)
2606
tHb
13~17(g/dl)
12.7
BE(B)
-2~2(mmol/L)
206
Hct
39~52(%)
37.0
O₂Sat
94~100(%)
96.2
♧ 약물치료
▶ BISOLVON
효능/효과
급만성 기관지염, 폐결핵, 진폐증, 수술후, 기관지 확장증에 의한

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