Upper gastrointestinal hemorrhage(UGI bleeding, 상부위장관출혈) Case Study

소개글

Upper gastrointestinal hemorrhage(UGI bleeding, 상부위장관출혈) Case Study에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 서론
1. 연구의 필요성 및 목적 ———————————————————— 2
2. 관계 문헌의 개요 —————————————————————————— 2

Ⅱ. 본론
1. 간호사정 —————————————————————————— 4
1) 주관적 자료 —————————————————————————— 4
(1) 개인정보
(2) 기본 욕구 사정
(3) 현재 건강력 사정
(4) 과거 건강력 사정

2) 객관적 자료 ———————————————————————————— 8
(1) 신체 검진
(2) 검사 소견
(3) 의학적 치료계획

2. Problem List —————————————————————————— 14

3. 간호진단 —————————————————————————— 16

4. 간호과정 적용 —————————————————————————— 16

Ⅲ. 결론

본문내용

/20ml kcl
0.9% 1000ml normal saline
투여했다.(9/18-22)
③ BST(blood sugar test)를 2회/일 실시했다.(9/20-22)
④ pantoloc 40mg(소화성궤양용제)
almax 15ml(제산제)
antacin 200/160mg(제산제)
투여했다.(9/18)
약물요법의 일차적 목적은 위장을 쉬게 하는 것이다. 즉 위산의 중화(제산제), 위산 분비의 감소(분비 억제제), pepsin과 HCl의 활동 억제로 위점막 보호(점막 보호제), 항 위산분비제제, H. pyllori에 대한 항생제 요법 등이 있다.
내시경적 치료의 필요성과 금식에 대해 교육한다.
① EGD(상부소화관내시경검사), electrocoagulation(전기응고법)을 실시했다.(9/18)
② f/u DFS(십이지장내시경검사)와, 내시경검사를 위한 금식의 필요성에 대해 교육했다.(9/21 13:00)
③ 필요시마다 학생간호사를 부르도록 교육했다.(9/21 13:00)
내시경검사로 위장과 십이지장을 직접 시진하여 염증성 변화와 궤양을 확인하고 촬영한다. 또 조직 표본을 채취하여 암세포와 H. pylori 균의 유무를 검사한다.
간호진단 2) 십이지장점막의 미란, 궤양성 변화와 관련된 통증
주관적 자료
① “배가 콕콕 쑤셔요”
② “진통제 좀 주세요.”
③ 통증 사정(NRS, 숫자통증등급)에서 3점(입원 9/20 11:50)이라 말한다.
통증 양상 : 쑤심
빈도 및 기간 : 간헐적
일자
시간
숫자통증등급
2011-09-20
16:00
3
23:00
3
2011-09-21
09:00
1
16:00
1
23:00
1
2011-09-22
09:00
1
16:00
1
23:00
1
2011-09-23
09:00
1
객관적 자료
① EGD(esophagogastroduodenoscopy, 상부소화관내시경검사)
esophagus : 접합부 상방에 z-line(식도, 위의 경계) blurring(흐려짐), whitish mucosal change(점막의 백화)가 관찰됨.
stomach : 위체부에 fresh blood와 응고된 혈괴들이 산재하며 상체부 대만과 소만측 사이로 Dieulafoy's lesion(잘못된 혈관이 점막에 노출되어 반복적 출혈) 관찰되어 electrocoagulation(전기응고법) 시행함, 전정부와 소만부위 중등도 위축성 및 낮은 융기 함몰성 점막의 변화가 관찰됨.
duodenum : postbulbar ulcer(후구부 궤양), distal area(구부의 하부)에 궤양성 점막의 변화가 관찰됨.
② 약물요법
구분
약명
투여시간
용량
방법
주작용
소화성
궤양용제
pantoloc 40mg
1회/일
5vial
IV
proton pump inhibitor(PPI)
제산제
almax 15ml
4회/일
1pk
PO
위, 십이지장궤양, 위염, 위산과다(속쓰림, 구역, 구토, 위통, 신트림) 역류성식도염의 제산작용 및 증상 개선
antacin 200/160mg
3회/일
1tab
PO
위산과다, 속쓰림, 위부불쾌감, 위부팽만감, 식체(위체), 구역, 구토, 위통, 신트림
장기목표
대상자는 9월 30일까지 통증이 없는 상태로 통증에 대한 처치가 필요하지 않다.
단기목표
간호계획
간호수행
이론적 근거
간호평가 및 재계획
9월 21일 09:00까지 통증 사정(NRS, 숫자통증등급)에서 1점이하를 말한다.
통증사정방법과 통증시 불편감을 알리도록 교육한다.
① 대상자의 통증이 질병과정내의 상황이라는 것을 설명, 숫자통증등급에 대해 설명하고 불편감에 대해 이야기 하도록 교육했다.(9/20 09:00)
② 필요시마다 학생간호사를 부르도록 교육했다.(9/20 09:00)
일반적으로 십이지장궤양 대상자는 상복부 중앙이나 등에서 둔하고 갉아내는 듯한 통증이나 작열감을 호소한다.
9/21 통증사정결과 대상자는 숫자통증등급에서 1점을 말했다. 약물요법에서 진통제는 사용하지 않았고, 소화성궤양용제와 제산제를 통해 통증을 경감했다. f/u DFS(십이지장내시경검사)에서 bleeding sign없다.(9/21 09:00)
통증을 사정, 통증경감을 위한 약물요법을 시행한다.
① 3회/일, 통증사정을 했다.(9/20)
16:00 (3점)
23:00 (3점)
② pantoloc 40mg(소화성궤양용제), almax 15ml, antacin 200/160mg(제산제)을 투여했다.(9/20)
통증경험은 개인마다 독특하기 때문에 정교한 통증 사정기술이 필요. 숫자통증등급(NRS)은 일반적으로 임상에서 많이 사용, 신뢰성과 타당성이 검증.
약물요법의 일차적 목적은 위장을 쉬게 하는 것이다. 즉 위산의 중화(제산제), 위산 분비의 감소(분비 억제제), pepsin과 HCl의 활동 억제로 위점막 보호(점막 보호제), 항 위산분비제제, H. pyllori에 대한 항생제 요법 등이있다.
통증 경감을 위한 전환, 이완요법을 이용한다.
① 통증이 아닌 다른 것에 주의를 집중해보도록 설명했다.(9/20 09:00)
② 긴장을 감소시키고 불안완화를 위해 눈을 감은 상태로, 느리고 깊은 복식호흡을 권장했다.(9/20 12:00)
다른 것에 몰두 하는 것은 통증으로부터 대상자의 관심을 전환. 이완술은 골격근의 긴장을 감소시키고 불안을 완화한다.
Ⅲ. 결론
권님은 2011년 09월 18일부터 흑변과 상복부의 통증 있어 상부 위장관 출혈을 진단받은 환자로 상부소화관내시경검사결과, Dieulafoy's lesion(잘못된 혈관이 점막에 노출되어 반복적 출혈) 관찰되어 전기응고법을 시행하였다. 십이지장에서도 궤양성 점막의 변화가 관찰되었다.
반복적 출혈로 일반혈액검사에서 RBC, Hb, Hct가 감소된 수치를 보였다. 수혈을 통해 부족한 혈액과 혈액생성물을 대치하고 당류제와 혈액대용제를 이용해 전해질 불균형을 교정했다. 상복부의 통증은 궤양성 변화와 관련되어 소화성궤양용제와 제산제를 이용해 십이지장의 궤양성 점막변화의 치료와 통증을 경감시켰다.
내시경적 치료와 약물요법 후 추적 십이지장내시경 결과 출혈소견 없고, 환자의 증상이 견딜만하다고 말해 식이 진행 후 경구투약을 유지하면서 외래로 추적진료 하기로 하고 23일 퇴원했다.

키워드

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