알콜,우울증 대상자의 사례보고서

소개글

알콜,우울증 대상자의 사례보고서에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1)알콜리즘 문헌고찰

2)간호사정

3)간호과정(사정,진단,계획,수행,평가)

4)참고문헌

5)치료적간호활동

6)이상행동관찰기록지

본문내용

씩 피웠고 40세경부터 금연을 하였다고 함. 그외 물질 사용력은 사건발생 후 2006년 7월 26일에 살충제(유기인산 및 카르바메이트 살충제)로 자살을 시도한 경험이 있었으나 중환자실에서 5일정도 입원해 있다 퇴원 후 3일정도 후에 다시 밭에 가서 살충제를 마셔 병원으로 이송된 적이 있었음.
2) 건강력
(1) 현병력
- 사정일의 주증상: 우울감정을 보이는 편임.
- 입원당시의 주증상 및 주호소: 사고과정이나 사고내용상 사고의 혼란은 두드러지지 않으나 자살사고, 피해사고, 무능함, 무력감, 낮은 자존심, 흥미소실 등을 보이는 편임.
- 입원동기 :
(2) 과거력
- 정신과 입원력: 2006년 8월 8일부터 31일까지 우울성 에피소드와 알코올 사용에 의한 정신 및 행동장애(의존성 증후군), 상세 불명의 알쯔하이머병에서 치매진단하에 예수병원에서 외래치료를 받았다고 함.
- 자살력: 2006년 7월 26일 살충제로 자살을 시도한 경험이 있었고 그 후 한차례 더 살충제로 자살을 시도하였습니다.
- 내외과적 질병력: 3년전 비뇨기관 치료를 받은 적이 있다 하였고 2006년 8월 전주 예수병원에서 협심증 진단 하에 심장수술을 했다 하나 어떤 수술인지는 모르겠다 하셨음.
3) 신체검진
- V/S: B.P(120/80), T(36.5℃), R(20회/1분), P(85회/1분)
- 신장: 172cm -체중: 입원 시(75kg)
- 일반적 외모: 키가 크고 마른 체형, 피부는 구릿빛 피부에 흰 머리카락이 많이 나 있으며 깔끔하게 잘 빗어진 머리이고 수염도 짧은 것으로 보아 면도도 자주 하는 것을 알 수 있음. 옷차림은 비교적 단정함.
- 수면상태: 매일 9시 30분부터 오전 6시 30분 까지 규칙적으로 수면중, 두 번정도 깸.
- 소화기계: 양쪽 어금니가 없어 매 끼니마다 죽을 먹는다 함. 소화불량이나 배변에 어려움이 없다 함.
- 순환기계: 협심증이 있어 자가 약 복용중. 그 외에 고협압 또는 저혈압 소견 보이지 않음.
- 호흡기계: 이상없음
- 신경계: 시력-좌:0.15, 우:0.15/ 후각·미각·촉각에 이상 없음
- 비뇨기계: 배뇨하는데 어려움 없다함.
- 의식상태: 질문에 걸 맞는 대답을 잘 말씀해 주시고 시간, 장소, 사람에 대한 올바른 지남력을 가지고 있는 것으로 보아 의식이 명료한 것을 알 수 있음.
4) 발달력
- 본 케이스 환자 분은 무 학력 이고 12세부터 생계를 잇기 위해 농업, 공장일, 방앗간 일등 여러 일을 하였음. 20세 경부터 술과 담배에 접하셨다 하심. 30세 경에 결혼을 하였고 그 후에도 농업등 여러일을 하였음. 결혼을 하였어도 가정의 경제 상태는 좋지 않으셨다 함. 후 아들 2명과 딸1명을 둠. 40세 경부터 금주, 금연을 하였다 하심. 그후 60세를 넘어 협심증 진단 하에 수술을 함.
5) 가족력
- 가계도: ━
│
┏ ━ ┳ ━ ┳ ━ ┓
▣(66) ┳ (59)
83 80 72 ┏ ━ ┳ ━ ┓
(주부) □
37 35 33
(주부) (주부) (공장일)
대상자는 가족과 아무탈없이 원만하게 생활 중임.
6) 정신상태 사정
- 외모: 신장은 172cm에 체중은 65kg이며 키가 크고 마른 체형임. 피부는 구릿빛 피부에 흰 머리카락이 많이 나 있으며 깔끔하게 잘 빗어진 머리이고 수염도 짧은 것으로 보아 면도도 자주 하는 것을 알 수 있음. 옷차림은 비교적 단정하며 면담을 할 때 대상자와 눈초점이 잘 맞춰지며 자세는 어디하나 뒤틀림 하나 없으면서 면담에 잘 응해주셨음.
- 행동: 약간 구부정한 자세에서 병실 내를 빠른 걸음으로 활기차게 똑바로 걷는 모습이고 틈틈히 체조를 자주 하는 것이 눈에 보였음. 대체적으로 활발함.
- 의식: 질문에 걸 맞는 대답을 잘 말씀해 주시고 시간, 장소, 사람에 대한 올바른 지남력을 가지고 있는 것으로 보아 의식이 명료한 것을 알 수 있음.
- 사고: 질문에 적절한 응답을 하고 사고연결이 올바르고 사고내용이 현실적이며 망상이 없는 것으로 보아 논리적인 사고 상태를 가진 것을 알 수 있음.
- 기분: 환자 본인께서는 좋다고는 하셨지만 내가 보기에는 환자분의 정서가 우울해 보이고 같이 면담 할 때 웃는 것 외에는 전혀 웃지 않고 대부분 무표정으로 관찰되었음.
- 기억: (단기기억) → 각 식단메뉴를 잘 기억 함 (장기기억) → 고향과 집 주소를 기억함 (즉각적인 기억)→ 학생간호사의 이름을 잘 기억함.
- 지능: (언어성 지능)→72, (동작성 지능)→66
- 지각: 착각과 환각이 없음.
- 병식: 평소 자신이 알콜에 자주 의존한다는 것을 말씀하셨고 사건당시의 기억을 하는 것으로 보아 병식이 높다고 할 수 있음.
- 언어: 보통정도의 빠르기로 묻는 질문에만 차분히 조리 있게 답해주셨고 올바른 단어를 구사할 수 있고 면담 외에는 얘기를 거의 안하시는 것으로 보였음.
7) 의학적 진단명 및 정의(DSM-IV)
- AxisⅠ: alcohol dependence, depressive spidosis
- Axis Ⅱ: none
- Axis Ⅲ: 협심증
- Axis Ⅳ: 무학력, 낮은 경제 수준
- Axis Ⅴ: 70~61 (사회적 기능에서 약간의 어려움이 있음, 그러나 일반적인 기능은 꽤 잘되는 편임)
8) 임상병리 및 방사선 검사
(1) AIDS검사 (이상없음)
(2)
Immunology 검사
검사결과
단위
참고치
VDRL Qualitative
non- reactive
~
HBsAg
non- reactive
~
HBsAb
none-reactive
~
HCV Ab
non- reactive
S/CO>=1
~
(3)
Urine Analysis
검사결과
단위
참고치
S.G
1.016
~
PH
6.0
4.8~7.5
Albumine
-
~
Sugar
-
~
RBC/HPF
3~5
/H.P.F
0~3
WBC/HPF
0~3
/H.P.F
0~3
(4) 방사선 검사- ① 검사내역: KUB, 결과: 이상없음
② 검사내역: Skull AP/Lat, Chest PA 결과: 이상없음
③ 검사내역: EKG, 결과: nonspecific ST-T wave change
9) 임상심리검사- 웩슬러 성인 개인지능검사, 다면적 인성검사, 문장완성검사, 로