의무기록관리학, 의료법규, 공중보건학 , 의학용어

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본문내용

에서 환자 정보 추적가능한 번호 사용
- 10자리까지 입력가능
주민등록번호
- 환자식별을 통해 이중등록을 방지한다
- 사망여부 확인에 이용된다
- 2 field 로 분리 작성된다
출생년대입력 - 주민등록번호
성명
- 성과이름은 빈칸없이 입력
성별
- 주민등록번호 입력시 자동 표시
행려환자
- 행려환자로 확인이 가능한 경우 표시해준다
- 주민등록번호 모를 경우, 관리번호로 입력한다
외국인
- 환자가 외국인인 경우 체크한다
- 외국인 등록번호 체계
a; 성별구분 (5,7-남자, 6,8- 여자)
bc : 등록기관번호 ( 외국인등록기관 고유번호)
de : 등록순서별 순차적 번호
f ; 등록자 구분 (7.8.9)
g : 검증번호
. 직업
- 암등록 표준직업분류체계
- 현직, 직업중 가장 오래 종사했던 직업 선택
- code + 직업명
전화번호
- 지역번호와 함께 입력
주소
- 질병이 처음 진단될 당시 거주주소 의미
- 환자 확인과 추적조사를 위해 필요
- 주소 검색창을 이용
초진년월일 (YYYYMMDD)
- 해당 종양을 처음 진단받은 날짜
- 초진일 선정지침
1. 본원 첫 진단
: 해당암으로 본원에 처음 방문한날 → 초진일
2. 타의료기관의 첫 진단
: 타의료기관에서 진단,치료받은 기록이 있는날
→ 초진일
3. 기타
: 2 와 같은 분명한 정보가 의무기록에 없는
경우, 또는 그 시기에 대한 정보가 없는 경우
→ 해당암으로 본원 처음 방문한 날이 초진일
연령
- 주민등록번호와 초진년월일을 입력하면 자동 계산
원발부위 ( Topography)
- 종양이 발생한 해부학적 위치
- ICD-O3 th 사용 (C00.0~C80.9)
- 원발부위 code + 원발장기명칭
예: C16.9 : Stomach
조직학적 진단명 ( Morphology)
- 종양을 현미경적으로 확인한 조직소견
- ICD-O3th 사용
- 조직학적,형태학적 분류번호( M8000/0 ~M9989/3)
- 4자리 : 조직소견 , 1자리: 행태코드
- 행태코드( /2/3 : 등록대상, 2005년: 뇌종양:/0/1)
- Malingnant neoplasm, NOS 의 경우
→ 조직학적 code ( 8000/3)
- / 사용하지 않고 숫자만 붙여서 작성한다
예 : 81403 : adenocarcinoma
SEER stage
- 2003년부터 적용된 항목으로, 필수항목
- 해당 필드에 0~9 까지의 번호를 입력한다
병기분류 Stage
- 부가적인 병기분류 stage 는 의무기록에 기재된대로
입력한다
- 필드Ⅰ (분류법선택: TNM, Dekes, FIGO 등)
- 필드 Ⅱ( TNM 번호, 또는 ⅠⅡ Ⅲ Ⅳ 입력)
최종진단방법
- 2개의 필드로 구성
- 필드1 ( 임상적, 현미경적 선택)
- 필드 Ⅱ ( 1~4, 5~8 중 번호 선택)
- 최종진단방법이 2가지 이상일때 결정 규칙
① 현미경적 검사가 임상적방법 결과보다 우선적
② 임상적방법들만 중복된 경우, positive 소견중 가장
높은 번호
③ 현미경적방법들만 중복된 경우, positive 소견중 가장
높은번호
④ 임상적방법에서 positive소견이나, 현미경적 방법에서
negative 소견일때, 주치의와 상의하여 사례별로
코딩한다. 단, 의사의 최종진단이 악성종양으로 간주
되면, 임상적 방법중 positive 소견중 가장 높은번호
적용한다.
- 진단방법유형
번호
비현미경적 방법
1
검사없이 임상만으로
2
임상검사
3
조직검사 없는 진단적 수술/부검
4
특수 생화학 또는 면역학적 검사
현미경적 방법
5
새포학적, 혈액학적 검사
6
전이부위의 조직학적 검사
7
원발부위의 조직학적 검사
8
조직검사를 시행한 진단적 수술/부검
치료
- 해당암의 원발부위와 전이부위에 대하여 시행된
초치료만 인정
- 진단후 첫4개월 이내 실시한 경우만 입력
- 규칙
1. 본원에서 받은 치료가 초진일 후 4개월 이내에
시행한 경우인지 먼저 확인한다
2. 다른 의료기관에서 진료 받은 과거력이 있는 경우라
면 초진일 규칙에 의해 선택된 초진일을 기준으로
환자에게 시행된 치료가 4개월 이내에 시행된 것인지
이후에 시행된 것인지를 확인한다.
- 치료방법
1. 수술
2. 항암화학요법
3. 방사선요법
4. 면역요법
5. 호르몬요법
6.기타 :
골수이식, 보존적치료, 간동맥색전술,경피경간담배액술
사망일
- YYYYMMDD 로 입력한다
- 타병원진단과 치료를 받은 환자가 본원에서 사망한
경우도 암등록 대상이므로 사망일을 포함한 모든
자료를 등록한다
- 추후 사망정보를 알게된 경우, 환자정보에 사망일을
추가로 입력한다.
사망원인
- KCD-5th 9ICD-10th) 에 의한 code 를 선택하여
입력한다.
생존기간
- 초진년월일과, 사망년월일이 기재되면 자동 생성
아. 종양 (Tumor )
1) 정의
종양이란 조직의 자율적인 과잉적 성장으로, 개체에
대해 의의가 없거나, 이롭지 않으며, 정상조직에
대해 파괴적인인 증식물
2) 종양의 특징
특징
양성종양
악성종양
성장속도
성장속도 느리다
성장속도 빠르다
성장양식
팽창성
침윤성
피막
피막 형성
피막 형성 안됨
분화도
분화도 양호
분화도 낮다
전이
타부위로 확산 안됨
타 부위로 확산
재발
재발이 적음
재발이 많다
예후
양 호
불량
3) 종양의 분류
발생조직에 따른 분류
상피조직
adenoma, papilloma,
carcinoma, adenocarcinoma
결체조직
Fibroma, leiomyoma
fibrosarcoma, leiomyosarcoma
신경조직
Meningioma, glioma
조혈조직
Leukemia
혈관,림프조직
Hemangioma, lymphoma
종양세포에 따른 분류
Squamous cell carcinoma ( 편평세포암종)
Basal cell carcinoma ( 기저세포암종)
Spindle cell carcinoma ( 방추세포암종)
Clear cell carcinoma ( 투명세포암종)
Acinar cell adenoma ( 포상세포암종)
4) 종양의

키워드

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