ICH(뇌출혈) A+케이스스터디

소개글

ICH(뇌출혈) A+케이스스터디에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

것이다.
간호사정
- 진단명 : ICH
- EVD insert state
간호계획
간호수행
정신상태와 의식 수준을 사정한다.
두개내압 상승의 증상을 관찰한다. (의식저하, 두통, 구토, 경련, 고혈압, 서맥, 유두부종, 동공의 변화, 운동, 감각기능손실, 불규칙한 호흡 등)
흡인 전 산소를 공급하고 흡인을 15초 이내로 한다.(흡인은 산소부족을 일으켜 두개내압을 상승시킬 수 있다)
침대 머리를 30도 정도 상승시킨다.
머리의 굴곡, 신전, 회전과 지나친 고관절 굴곡을 피한다.
필요시 처방된 약물을 투여한다.
뇌척수액이 떨어지는 부위가 처방대로 되어 있는지 항상 주의깊게 관찰한다.
뇌척수액 배액 기간, 색깔, 양 등을 기록합니다.
매 시간마다 vital sign을 측정한다.(BP와 ICP상승의 관계가 있으므로)
의식 수준을 사정했다-smi coma(7/18)
두개내압 상승의 증상을 관찰했다.-v/s , 호흡음, 경련의 유무, 동공의 변화상태 등을 관찰했다.
흡인 시에는 saturation을 확인하면서 15초 내로 빨리 시행하고 산소를 공급했다.
침대머리를 30도 정도 상승시켰으며 면회 시간에 보호자에게도 설명해서 침대 머리를 내리지 않도록 교육했다.
Back 마사지와 체위 변경 시에 지나친 고관절 굴곡과 머리의 굴곡 신전 회전을 시키지 않도록 조심스럽게 수행했다.
처방된 약물을 투여했다.-15% Mannitol
CSF가 매 시간마다 적절하게 배액되고 있는지 관찰하였다.
CSF의 양상을 철저하게 관찰하고 차트의 기록을 확인하였다.
매 시간마다 혈압 및 vital sign을 측정하였다.
평가
대상자는 간간이 혈압이 상승하였으나 약물과 체위변경으로 혈압이 낮아졌다.
간호진단 # 2
부동과 관련된 피부손상 위험성
간호목표
대상자의 피부는 손상되지 않고 청결하게 유지 될 것이다.
간호사정
- 스스로 체위변경을 하지 못한다.
- 하루 종일 누워서 지낸다.
- 몸을 뒤척임으로 인해 침대시트나 환의가 접혀져있다.
간호계획
간호수행
피부손상의 위험요인을 사정한다. (영양상태, 나이 등)
피부의 발적, 물집, 부종 상태를 관찰한다.
적어도 2시간마다 체위 변경을 한다.
압력 받는 부위가 없도록 해준다.발뒤꿈치나 무릎사이, 등 부위를 베개나 담요로 지지해준다.-air mattress를 깔아준다.-대상자의 침요를 평평하게 잘 정리해 준다.
피부를 깨끗하고 건조하게 유지한다.
침상시트는 건조하며 주름이 없게 한다.
필요시 공기침대나 물침대를 사용한다.
대상자의 영양섭취와 적당한 수분섭취 상태를 모니터한다.
침구류를 건조하고 청결하게 그리고 주름살 또는 잡티가 없게 관리한다.
규칙적으로 피부를 관찰한다.
욕창의 위험요인을 사정했다.
피부상태를 사정하였다.
2시간마다 체위 변경을 제공했다.
압력 받는 부위가 없도록 해주었다.
체위변경 시 back care를 해주고 변을 보면 기저귀를 바로 갈아주었다.
bed making을 할 때 시트가 주름지지 않고 팽팽하게 하였다.
아직까지 공기침대나 물침대가 필요한 상황이 아니기 때문에 체위변경이나 마사지 등으로 혈액순환에 도움을 주고 있다.
매일 대상자의 I/O check를 하였다.
침구류의 철저한 소독과 bed making시 확실하게 잡아당겨서 bed making하였다.
매시간 back care시 피부 관찰과 적절한 체위유지 하였다.
평가
입원 5일째인 대상자는 욕창이나 피부손상의 소견이 보이지 않았고 통.합성이 잘 유지되고 있다.
Ⅳ. 결론 및 느낀점
※선린병원/NSICU 실습을 하면서 느낀점
2학년 첫 실습을 하면서 벌써 마지막주가 되었다. 1주째는 신생아실, 2주째는 치매병동, 3.4주째는 신경외과 중환자실에서 실습을 하였다. 선린병원 중환자실은 1학년 겨울방학 때 한번 실습 온 경험이 있어서인지 뭔가 낯설지가 않았다. 그때 경험한 일들 하나하나가 내 몸 세포 하나하나가 기억 하고 있는 것 같았다. 그래서인지 첫날부터 내방에 들어온 듯 한 그런 기분을 느껴서인지 긴장하지 않았다. 그때 왔을 때보다 환자 수는 줄었는 것 같았다. 하지만 환자 수가 적은만큼 환자 한분 한분에 더 신경 쓸 수 있었다. 의사소통이 가능한 환자분들에게는 가능한 말을 많이 걸어보고 최대한의 라포 형성에 신경 썼다. 비록 내 몸이 아프지 않아서 고통과 통증 등을 완전하게 동일 시 하고 느끼지는 못 하였지만 느끼려고 노력할수록 그 감정 상태를 교류할 수 가 있었다. 허리수술을 하신 할아버지 한 분이 계셨는데 처음에는 정신상태가 정상이 아니어서 억제대로 묶어놓은 할아버지가 계셨다. 그런데 왠지 모르게 그 할아버지께 동정심을 느끼게 되었다. 그래서 식사도 드시게 도와주고 수발을 들어주다보니 나도 모르게 정이 갔다. 하루하루가 지날수록 할아버지의 몸과 정신상태는 점점 호전되어갔다. 그럴수록 내 마음상태도 점점 더 행복해져갔다. 그러다가 일반병실로 옮기시는 날이 왔다. 몸 상태가 많이 호전되셔서 기쁘긴 했지만 한편으로는 조금 섭섭했다. 정이 들었는데 벌써 가신다고 하시니 아쉬웠다. 하지만 할아버지께서 가실 때 그동안 고마웠다는 한 마디를 듣고 나니 뭔가 모르게 당연히 해야 할 일을 했을 뿐이었는데 할아버지께 너무 감사하고 그동안 고생 했던 것이 폭포수 흐르듯 쏵 사라지는 느낌이었다. 그때 느꼈다. 간호사의 참된 매력이 무엇인지... 대기업처럼 억대연봉을 받지는 않아도, 다른 서비스직처럼 놀면서 일하지 않아도 간호사라는 그 직업자체에서만 느낄 수 있는 성취감과 희열감은 어떤 직업과 비교할 수 없었다. 남은 학창시절동안 더 우수한 성적을 받아서 내가 할 수 있는 한 모든 것을 간호직 이라는 곳에 투자하고 싶다.
◈ 참고문헌
- 최신임상간호메뉴얼 , 씨그마학회, 현문사 , 1997
- 성인간호학 Ⅱ, 이향련 외, 수문사, 2006
- 성인간호학 下, 전시자 외, 현문사, 2004
- CIBA원색도해의학총서, 김범생 외, 정담, 2000
- www.druginfo.co.kr
- www.kimsonline.co.kr
- 간호학 임상실습 지침서(2007)
- 성인간호학 하(2006. 전시자 외. 현문사)
- 간호진단과 간호중재(1999. 최영희 외. 현문사)
- 최신임상간호메뉴얼 , 현문사

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성인간호,   실습,   케이스스터디,   뇌출혈,   ich