[성인간호학] SAH 뇌혈관성 장애

소개글

[성인간호학] SAH 뇌혈관성 장애에 대한 보고서 자료입니다.

목차

▶ 서론

▶ 본론
뇌혈관성 장애
1. 병태생리
2. 종류
(1) 허혈성 뇌졸중
(2) 출혈성 뇌졸중
3. 원인
4. 간호사정
(1) 간호력
(2) 신체검진/ 임상증상
※ 좌·우 대뇌반구 뇌졸중의 주요 특성
※뇌졸중 증상
5. 간호진단
6. 간호 계획 및 수행
(1) 뇌 조직 관류 증진
7. 평가

▶ 결론

▶ 참고문헌

본문내용

를 가운데 놓고 중립으로 유지(∵머리 정맥배액유지)
- 목, 둔부 과도 굴곡되지 않도록 함(∵흉곽내 압력 증가, 뇌의 정맥혈 배액 방해)
- 국소적 신경계 결손, 뇌부종이 있는 경우 두 개내압 상승시킬 수 있는 간호활동 피함
- 흡인전 100% 산소를 투여하여 과다산화시켜줌
- 배변으로 인한 긴장, 과다한 기침, 구토, 물건 들어올리기 등의 valsalva수기를 피하고 경한 완화제, 변비완화제 투여함
- V/S 4시간마다 철저하게 모니터
② 약물요법
혈전 용해제
- 급성 허혈성 뇌졸중에 사용
- 뇌색전 예방, 뇌동맥 페색 완화
→ 혈류 방해×
ex) 조직플라스미노겐 활성제
항응고제
- 대표적 약물: aspirin, heparin, low-molecular weight heparin, warfarin
- 혈전 용해제 치료 후 쓰임
- PT, PTT 정상수치보다 1.5~2배로 유지
항혈소판제
- 혈전 형성의 첫단계인 혈소판의 응집을 억제하여 혈괴형성을 막 아주는 약물
-대표적약물:아스피린, ticlopidine, triflusal, clopidogrel, cilostazol
두 개내압 하강제
mannitol(삼투성 이뇨제)
dexamethasone(스테로이드제제)
항고혈압제
고혈압 환자는 수축기기압을 150mmHg 까지 떨어뜨려야 함
뇌혈관 확장제
-두개내 혈액흐름 증가시킴
수액요법
-허혈 부위에 충분한 혈액을 공급하여 혈관내 용량을 증가, 점성도 떨어뜨려 뇌혈류를 원활하게 해줌.
기타약물
- 항경련제(dilantin, neurontin, topamax)
③ 합병증 모니터
- 뇌동맥류나 동정맥 기형 대산자는 수두증과 혈관경련이 있는지 사정
- 수두증의 임상증상, 의식 상태, 보행장애, 행동변화 사정
④ 수술요법
동맥내막절제술
- 적응증: TIA, 경동맥 협착증일 때
- 목적: 경동맥안의 죽종 제거
⇒ 허혈부위 동맥 개방 → 혈류증가
두 개강 내외 문합술
- 두 개절개술 → 막힌 동맥, 측로만듬 or 동맥 문합시켜 측로를 만듬
동정맥 기형
- 비정상적인 동맥, 정맥을 폐색 시키는 것
뇌동맥류 수술
- 대상자의 상태가 안정되면 두 개절개술을 통해 뇌동맥류를 관찰 할 수 있음
두 개 내 출혈관리
- 출혈성 뇌졸중인 경우 두 개내압을 감소시키기 위해 두 개절개 술로 혈전을 제거함.
기타수술
- 뇌실-심방 측로술, 뇌실-복강 측로술, 체외 뇌실배액(∵뇐첫수 액 축적으로 인한 압력 감소)
⑤ 급성기 간호
가스교환 증진
- 기도 개방 확인, 기관내관 삽관, 기계적 환기를 해줌
- 폐 합병증(흡인, 무기폐, 폐렴) 있는지 관찰
체위
- 출헐성 뇌졸중: 두부 30°상승, 정맥귀환 촉진
- 허혈성 뇌졸중: 머리를 반듯하게 유지
- 억제대 피함
식이요법
- 24~48시간동안 금식, 48시간이후에도 먹지 못하면 위관영양, 정맥요법 수행
흡인 위헙성
- 흡인의 임상증상(발열, 호흡곤란, 나음, 마찰음, 혼돈) 사정
- 기관지 분비물 자주 제거, 고개를 옆으로 돌려줌.
고체온증
- 즉각적으로 저체온 담요 덮어줌.
피부손상
- 2~4시간마다 피부사정
- 체위변경이나 자세유지 시 손상부위 지지
⑥ 신체기동성 유지
- 양쪽사지의 ROM 비교, 뇌졸중 발생 24시간후부터 매일 2회씩 2~3시간동안 수동적 ROM수행
- 통증이나 지속적 경련이 일어나지 않느 범위에서 수동운동 수행, 관절 지지
- 자주 수동운도을 하여 관절구축, 건경축, 근 위축 예방
- 기상 준비에 도움이 되는 둔근 힘주기와 사두근 힘주기 운동을 매시간 실시
- 5회씩 반보, 매번 20회 될 때까지 차츰 증가시킴
- 신체선열에 맞게 체위유지하는 것이 중요!
⑦ 자가간호증진
- 손상되지 않은 쪽만 사용하는 것을 피하고 가능한 손상된 팔도 사용하도록 돕는다.
- 손상되지 않은 손을 사용, 자가간호 활동 격려
⑧ 감각인지기능회복
- 오른쪽 대뇌 반구에 손상을 입은 대상자: 자주 언어적, 촉각적 단서 제공, 모든 일을 단 계별로 구분하여 수행하도록 함
- 시야가 결핍된 대상자: 좌우를 살피고 건너도록 함
- 콜벨이나 전화같은 물건 대상자 시야안에 두도록 함.
- 복시를 가진 대상자: 침범된 눈에 안대를 해준다.
- 좌측 대뇌반구손상환자: 오늘 날짜 , 병원호나경에 대해 반복하여 알려줌
- 대상자를 접촉하고, 신체 양측을 사용하도록 교육함
⑨ 언어적 의사소통 증진
- 언어문제는 우측 대뇌반구 뇌졸중에서 흔함
※실어증 분류
표현성 실어증
- broca 또는 운동성 실어증과 관련이 있다.
- 말하기와 쓰기가 어렵다.
감수성 실어증
- wernicke 또는 감각성 실어증과 관련이 있다.
- 말과 글의 이해에 어려움이 있다.
전반적 실어증
- 단어와 대화를 이해하는데 어려움이 있고, 익와 쓰기에 어려움이 있 다.
- 일을 단계별로 나눠서 한번에 1가지만 지시함
- 대상자와 의사소통할 때는 잘 듣고, 주의깊게 살펴보고, 대상자를 바라보면서 천천히 또 박또박 명료하게 말을 한다.
- 대상자는 정보를 이해, 조합, 반응 하려면 시간이 많이 걸리므로 충분한 시간을 제공함
- 대상자가 말을 하도록 격려, 긍정적인 행동 강화
⑩ 연하 증진 및 영양유지
- 식사전 대상자의 연하상태 사정
- 엄지와 검지를 후두, 목젖 부위에놓고 침을 삼키도록하여 거상되는지 관찰함ㄴ
- 구토반사, 기침반사 사정
- 연하문제 있는 대상자:연식, 반연식, 걸쭉한 음식이 좋음
- 대상자의 영양상태 평가
- 1주일에 2회씩 체중측정, 적절한 음식 제공
⑪ 배변 및 배뇨기능 증진
- 원인 파악, 교정을 위한 교육 실시
- 변기나 아동변기에 2시간마다 앉게 함방광프로그램 초기 배뇨 후 인공도뇨로 잔뇨량 측 정
- 배변 훈련 프로그램 하기 전 대상자의 배변시간 정기적으로 정함
- 평소 배변습관에 맞춰 사과, 자두쥬스제공, 변완화제 제공
⑫ 신체 손상 위험 감소
- 침대난간을 올려주어 침대에서 떨어지는 것 예방
- 감각손상이 있는 대상자: 자주 피부 시진
- 천천히 걷도록 하고, 효과적 조명 설치, 목욕시 대상자를 혼자두지 않는다.
⑬ 정서적 지지
- 환자의 반응(기동성 상실, 언어능력 상실)을 이해하고, 지지
- 편마비 대상자: 의존정도 최소화, 환경조정으로 좌절감소
- 실어증 대상자: 가족

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