지주막하출혈 SAH(Subarachnoid hemorrhage) 간호과정 신경외과 중환자실 케이스 case study

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지주막하출혈 SAH(Subarachnoid hemorrhage) 간호과정 신경외과 중환자실 케이스 case study에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 서론
　1. 연구목적

Ⅱ. 본론
　1. 문헌고찰
　　1) 정의
　　2) 원인
　　3) 증상
　　4) 진단검사
　　5) 수술 및 치료
　　6) 합병증 및 예후
　　7) 예방
　2. 간호과정
　　1) 간호사정
　　2) 간호과정 적용

Ⅲ. 결론
　1. 참고문헌

본문내용

발적,알레르기반응,식욕감퇴,과다호흡 등
volulyte 6%
혈액량 감소의 치료 및 예방,신속한 동량 혈액희석요법
아나필락시스,심방세동,대사성산증,구토 등
methysol
기타결핵성 수막염(지주막하의 차단상태or차단이 우려되는 경우)
나트륨저류,근무력증,간수치증가,백혈구증가,녹내장 등
gaster
소화성궤양,중증의 뇌혈관장해,두부외상 등
쇽,무과립구증,간수치상승,고칼륨혈증,심실세동,의식장애,신부전 등
trison kit
항생제
쇽,호흡곤란,백혈구감소,간수치상승,신부전 등
keppra
항전간제
졸음,초조,자살충동 등
paceta
해열,진통,소염제
홍반,어지러움,구토,권태 등
mucomyst soln
진해거담제
구역,발진,오한 등
6. 진단검사
1) Blood Gas Analysis(ABGA) (2014/02/17)
성 분
정상치
대상자의 결과
임상적 의의
pH
7.35~7.45
7.42
normal
PaCO₂
35~45mmHg
26.5
abnormal
PaO₂
80~100mmHg
48.5
abnormal
HCO₃
22~26mmol/L
16.9
abnormal
2) 방사선 검사(X-RAY, IVP, PET)
항 목
검사일
임상적 의의 및 대상자의 결과
Chest A-P
2014/02/13
R/O 폐렴, 폐부종 의심
→ 폐렴이 의심되지만 WBC, ESR, CRP: normal
3) 내시경, 초음파 검사 및 기타검사
항 목
검사일
임상적 의의 및 대상자의 결과
Brain CT stroke
2014/02/12
large ICH at Lt.hemisphere, IVH and SAH
Sleep EEG
2014/02/20
혼수상태, 뇌사
이 외 검사항목에서는 normal
7. I/O & V/S check(2014/02/18 E)(Pressure-limited ventilator사용중임. BP130↑유지★)
2/18
In3718
Out3430
2/19
In4380
Out4365
2/20
In4560
Out4465
16:00
120/70
39.0
90
20
17:00
110/60
39.0
86
20
18:00
110/60
38.9
85
20
19:00
100/60
38.8
84
20
20:00
110/80
38.5
92
23
8. 수술과 관련된 정보
1) 수술명: decompressive craniectomy & clipping of aneurysmal neck & removal of hematoma
2) 마취방법: general anesthesia(전신마취)
3) 수술체위: supine position
2) 간호과정 적용
간호사정
주관적 자료
객관적 자료
사정 어려움(coma)
(2014/02/18)
1. mental state: coma
2. chest A-P 결과: 폐부종 의심
3. GCS: 3점
4. intubation한 상태
5. ABGA에서 PaCO₂, PaO₂, HCO₃: abnormal
(2014/02/17)
6. 숨 쉴 때 “그르렁 그르렁”소리 들을 수 있음
간호진단
#1 무의식과 관련된 기도개방유지불능
간호목표
호흡 시 잡음 없이 편안한 모습을 보인다.
ABGA수치가 정상범위에 있다.
간호중재
간호계획
1. 호흡양상 및 호흡음을 사정하고 모니터링 한다.
2. 기도 내 분비물의 양을 감소시킨다.
3. daily로 ABGA수치를 확인한다.
4. 지속적으로 의식체크를 한다.
간호수행
1-1. 1시간마다 모니터를 통해 호흡수를 사정하고 호흡 시 흉부를 관찰하였다.(호흡수 23, 흉곽의 상승이 눈에 띌 정도임)
1-2. 흉부 청진을 해 본 결과, 수포음이 들렸다.
2-1. 침상머리를 30°로 하였다.
2-2. 2시간마다, 또는 필요시 흡인을 하여 분비물의 양과 색 등을 관찰하였다.(20cc정도의 옅은 갈색의 분비물을 볼 수 있었다.)
2-3. 수액요법을 통해 수분보충을 한다.
2-4. 수액과부하가 되지 않도록 I/O check를 1시간마다 한다.
(수액 과부하는 폐에 부담을 주어 환기를 더욱 저하시킬 수 있다.)
2-5. 가습기를 적용한다.(산소투여)
2-6. 2시간마다 back care를 통해 흉곽물리요법을 시행한다.
3-1. ABGA check 결과, 여전히 abnormal함(2014/02/18)
4-1. 1시간마다 GCS점수를 매긴다.
간호평가
호흡 시 잡음이 줄어들었다.(2014/02/19)
ABGA에서 pH ,PaCO₂,PaO₂,HCO₃가 정상범위 안에 있다.(2014/02/19)
GCS사정결과 3점으로 매겨졌다.(2014/02/19)
간호사정
주관적 자료
객관적 자료
사정 어려움(coma)
1. 축축한 몸통피부
2. 무의식 환자(자발적 활동 부자유)
3. foley cath. 적용 중임
4. 발 뒤꿈치, 손목 밑 시진: 붉고 압력을 받고 있음을 관찰할 수 있음
5. 각질이 쌓인 손과 발
간호진단
#2 부동과 관련된 피부손상 위험성
간호목표
피부통합성을 유지한다.
간호중재
간호계획
1. 피부상태를 사정한다.
2. 적당한 피부순환상태를 유지한다.
3. 청결한 피부상태를 유지한다.
간호수행
1-1. duty마다 피부상태(색, 탄력, 축축함 등)를 사정했다.
(전반적으로 보통의 살색을 띄고 탄력은 중간정도에 상지, 몸통은 축축했으나 말단부(손, 발)은 건조했다.)
2-1. q2hrs로 back care를 해준다.
2-2. 발뒤꿈치에는 물주머니, 손 밑에는 베개를 대어주어 피부에 받는 압력을 최소화 하였다.
2-3. q1hrs로 V/S을 측정하는 시간에 관절운동(ROM)을 1번씩 수행하였다.
3-1. 침구류와 환복은 건조하고 청결한 상태를 유지하도록 했다.
(젖은 시트와 환복은 교환해주고 주름이 잡힌 부분은 펴주었다.)
3-2. 미지근한 물에 적신 거즈로 사지를 닦아주고 로션을 발라주었다.
간호평가
피부손상위험의 징후 없이 피부통합성이 잘 유지되고 있다.
Ⅲ 결론
1. 참고문헌
http://www.druginfo.kr/
네이버 지식백과
제3판 NANDA 간호진단과 중재 가이드. 차영남 외. 현문사. 2013.
미술작품과 함께하는 의학용어. 이미형 외. 수문사. 2010.
성인간호학2. 김금순 외 저. 수문사. 2012.
성인간호학1. 김금순 외 저. 수문사. 2012

키워드

지주막하출혈,   SAH,   케이스 스터디,   신경외과,   중환자실,   간호과정,   case study,   간호진단,   지주막하출혈 케이스,   Subarachnoid hemorrhage