ER 케이스 case report 심근경색(MI : myocardial infarction) Case study [응급실 실습] (AAA+++)

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목차

1. 간호사정
　1) 간호정보조사지
　2) V/S
　3) I&O Check
　4) 진단검사 (Lab data)
　5) 영상&기능검사
　6) 약물

2. 간호진단, 계획, 수행, 평가
　1) 간호진단목록

출처

본문내용

.
간호진단
2. 심박출량 감소와 관련된 가스교환장애
진단날짜
2015년 3월 4일
일시적으로 혈압이 상승하거나 좌심실 심근이 괴사가 오면 심장의 수축력 저하로 저산소증, 소변량이 줄어들고 폐울혈로 진행되면서 환자는 호흡곤란을 호소하며, 청진상으로는 수포음을 청진할 수 있다. 순환계의 부담을 줄이기 위해여 엄격한 모니터링으로 수분을 제한하고 저염식이를 제공하여 2차성 울혈성 심부전을 예방하는 것이 중요하다.
Object data 객관적 지표
chest PA 검사에서 Emphysematous change (폐기종)이 발견되었다.
대상자는 orthopnea (기좌호흡)시 더 편하게 호흡할 수 있다고 말했다.
호흡계 사정시 청진음을 사정했을 때 천명음이 들렸다.
호흡계
□ 없음
있음
(이상호흡음 : 천명음)
호흡 시 보조 근육을 사용하는 것을 관찰 했다.
Echocardiogram 검사에서 폐동맥 고혈압 소견이 보였다.
호흡수 측정 시 정상수치 (12-20회/분) 보다 높게 측정되었다.
날짜
2015년 3월 4일
시간
10:12
10:50
11:34
12:11
13:00
R(회/분)
35
32
29
24
20
간호계획
목표 및 기대결과
1. 대상자는 심근 허혈과 폐기종이 완화되어 원활한 가스교환으로 호흡이 편해질 것이다.
2. 대상자는 누워서도 편안하게 호흡할 수 있다고 말로 표현 할 것이다.
3. 대상자는 정상적인 폐음을 유지할 것이다.
4. 대상자는 보조 근육을 사용하지 않고 편안하게 호흡할 것이다.
5. 대상자의 호흡수가 정상으로 돌아올 것이다.
중재계획
계획된 중재
이론적 근거
폐음과 객담의 양상을 사정한다.
처방된 산소를 투여하고 지속적으로 SPO2를 모니터 한다.
처방된 동맥혈가스를 감시한다.
대상자의 피부, 모세혈관 재충만, 의식수준은 매시간 마다 계속 사정한다.
호흡곤란과 악설음에 대한 호흡 상태를 사정한다.
저산소증이 증가되면 기관 내 삽관과 기계 환기를 준비한다.
처방된 이뇨제를 투여한다.
① 심장병 환자의 폐음 이상과 객담이 심하면 이차성으로 폐렴이 올 수 있고 기침이 심할때는 가끔 혈담을 배출하기도 한다. 핑크색의 혈담이 있는 경우에는 급성 폐수종을 의미하기 때문에 폐음과 객담의 양상을 주의 깊게 관찰해야한다.
② 심근의 흡수에 이용 가능한 산소량을 증가시킨다. 산소계측정법으로 말초산소포화도를 측정한다.
③ 저산소증의 존재는 산소보충의 필요성을 의미한다. 감시는 조직관류와 산화의 충분함에 대한 자료를 제공한다.
④ 입 주위나 말단부위의 청색증은 저산소증을 의미한다. 3초 이상의 모세혈관 재충만은 부족한 관류와 저산소증의 가능성을 의미한다.
⑤ 호흡곤란은 불충분한 산화를 의미하고 악설음은 폐포 내의 체액을 통한 산소와 이상화탄소 교환의 감소 때문에 가스교환 장애를 암시한다.
⑥ 저산소증의 증가로 기계 환기는 대상자를 충분히 산화시키기 위해 필요 할 수도 있다.
⑦ 정체된 수분을 제거함으로써 순환혈량을 줄이고 폐울혈을 경감시키기 위함이다. 정맥 주사는 신속하게 소변배설량을 높여 전방 과부하를 감소시킴으로써 폐질환을 완화 및 예방한다.
간호수행
기관, 기관지를 따라 전, 후 폐음을 청진하였을 때 천명음이 들렸다.
처방된 산소 2L/min 을 nasal prong으로 연결하고 지속적인 모니터링을 수행했다.
처방된 동맥혈가스검사를 시행하고 검사수치를 감시했다.
항 목
정상 범주
단위
3월 4일
PCO2
35 - 45
mmHg
19.5
PO2
85 - 100
mmHg
60.5
대상자의 피부, 모세혈관 재충만, 의식수준은 매시간 마다 계속 사정했다.
호흡곤란과 악설음에 대한 호흡 상태를 사정했다.
저산소증을 대비하여 기관 내 삽관과 기계 환기를 미리 준비해놨다.
대상자에게 처방된 이뇨제 Lasix를 투여했다.
평가
1. 대상자는 심근 허혈과 폐기종이 완화되어 호흡이 훨씬 더 편해졌다고 말했다.
2. 대상자는 누워서도 편안하게 호흡할 수 있다고 말했다.
3. 대상자는 퇴원 전까지 정상적인 폐음을 유지했다.
4. 대상자가 보조 근육을 사용하지 않고 편안하게 호흡하는 것을 관찰했다.
5. 대상자의 호흡수가 정상으로 돌아올 것이다.
출처- 1) Joyee M. Black 외 공저.『Medical-Surgical Nursing(성인간호학)』, 정담미디어
2) 나이팅게일을닮고싶은RN의모임 공저.『CORE MANUAL OF 성인간호학 2』, 고려의학
3) 김선화, 김옥숙 외 공저.『진단검사 가이드북』, 정담미디어
4) 조경숙 외 공저.『성인간호학 상』, 현문사

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