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낙상을 예방하기 위해 사이드레일을 올리고 있으라고 말하였다.
대상자가 자주 사용하는 물건은 대상자와 가까운 닿기 쉬운 위치에 두라고 교육하였다.
대상자와 보호자에게 발에 잘 맞지 않는 신발은 낙상의 위험성을 높일 수 있으므로 발
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낙상을 예방하도록 침상난간을 올리고 침상주변의 위험 물질을 제거하였다.
-10월 31일 확인시 낙상위험점수가 20점으로 감소하였다.
->목표달성
3. 복합요인(고령, 기력저하 등)과 관련된 낙상위험성
Ⅸ. 참고문헌 -여섯째판 성인간호학 I, II
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낙상 위험성
간호목표
(간호결과)
단기목표 : 대상자는 2일이내에 어지러움을 호소하지 않을 것이다.
장기목표 : 대상자는 10일이내에 Hct가 34-49%로 유지 될 것이다.
간호중재
간호계획
이론적 근거
간호수행
1. side rail이 올려져 있는지
확인
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심박출량
감소
1. 심장의 부담을 증가시키는 요인을 확인한다.
2. 맥박수와 리듬을 정확하게 사정한다.
3. 부정맥 유발인자를 기술한다.
4. 부정맥 관리를 위한 약물요법을 기술한다.
5. 내과적인 추후관리를 위한 계획을 세운다.
- 심전도상
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① 약물요법
② 수분과 전해질
3) 외과적 관리
4) 간호진단과 중재
① 기도개방 유지불능
② 뇌조직관류변화
③ 지각변화
④ 운동장애
⑤ 신체손상 위험성
⑥ 자아정체성 장애
⑦ 체액부족(요붕증의 위험)
⑧ 가족의 비효율적 대응
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낙상이 없음
⑥ 자아정체성 장애
간호사와 환자간에 신뢰감을 형성하고 환자의 질문에는 정직하게 대답하며 환자의 행 동을 비판하지 않음
모든 치료과정에서 환자의 의견을 반영하며 사생활과 사회적 상호작용을 격려함
평가는 환자는
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위험성
간호목표
발적 및 피부손상부위를 근거로 하여 대상자는 피부 손상이 없을 것이다.
간호계획
①대상자의 피부상태를 사정한다.
②2시간마다 체위변경한다.
③체위 변경시 욕창 생기기 쉬운 부위 마사지 한다.
④능동적,수동적 ROM운동
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위험성
처치와 관련된 언어 소통 장애
환경변화와 관련된 역할수행 장애
대사율 변화와 관련된 피로
투약과 관련된 수면장애
통증과 관련된 자가간호결핍
투약과 관련된 설사
순환장애와 관련된 심박출량 감소
지식부족과 관련된 불이
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위험성
간호목표
대상자는 입원기간 동안 감염이 발생하지 않을 것이다.
간호계획
① 카테터의 삽입부위 피부와 드레싱 상태를 관찰할 것이다.
:감염으로 임한 피부상태변화와 삼출물을 관찰하기 위함이다.
②환자의 감염징후를 세심히 모
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낙상 위험성
1) S (주관적 사정)
“넘어질까 봐 걷는 게 무서워.”
“지팡이가 없으면 안 돼. 고꾸라져 넘어질 꺼야.”
2) O (객관적 사정)
고령(80세, 여성)
보조기구 사용(워커, 네발지팡이)
대상자 10m관찰시 지팡이를 사용하며 걸을 때는 비틀거
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