두부손상

소개글

두부손상에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 두부손상의 원인

2. 두부손상의 기전

3. 두부손상의 예방

4. 두부외상의 1차적인 손상
1) 두피손상
2) 두개골절(skull fracture)
3) 뇌손상
① 뇌진탕(Cerebral concussion)
② 뇌좌상(Cerebral contusion)
㉠ 대뇌좌상
㉡ 뇌간좌상
③ 뇌열상(Cerebral laceration)

5. 두부손상에 의한 이차적인 손상
1) 경막상 혈종(epidural or extradural hematoma)
2) 경막하 혈종(subdural hematoma)
① 급성 경막하 혈종
② 아급성 경막하 혈종
③ 만성 경막하 혈종
3) 뇌내 혈종(intracerebral hematoma)

6. 합병증
1) 뇌부종
2) 감염
3) 요붕증(diabetes insipidus)
4) 항이뇨호르몬 부적절분비 징후군(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone, SIADH)
5) 급성뇌수종(Acute hydrocephalus)
6) 동정맥 동맥류(ateriovenous aneuysm)
7) 신경성 폐수종(neurogenic pulmonary edema)
8) 간질
9) 외상 후 징후군(Posttraumatic syndrome)
10) 행동변화

7. 두부손상 환자의 내과적 간호관리
1) 환자사정
① 병력
② 신체사정
③ 사회심리상태 사정
④ 임상검사
⑤ 방사선검사
2) 내과적 관리
① 약물요법
② 수분과 전해질
3) 외과적 관리
4) 간호진단과 중재
① 기도개방 유지불능
② 뇌조직관류변화
③ 지각변화
④ 운동장애
⑤ 신체손상 위험성
⑥ 자아정체성 장애
⑦ 체액부족(요붕증의 위험)
⑧ 가족의 비효율적 대응

본문내용

재
- 필요에 따라 구강과 기관으로 매 1~2시간마다 흡인
- 기저두개골절과 뇌막의 열상이 없다고 확인될 때까지 비인두 흡인은 금함
- 반복위는 분비물이 쉽게 배출되며 흡입을 예방하나 두개내압상승 또는 경부골절환자는 금기
- 환자의 PaO2를 유지하기 위해 가습된 산소, 기관내관 삽입, 기관절개술 또는 인공호흡기가 필요
◇ 간호평가
- 환자는 효율적으로 기도청결이 유지되며 상기도에는 분비물이 없음
- 호흡수가 16~22/분이며 규칙적
- 양쪽 폐의 호흡음이 깨끗하며 흉부가 대칭적으로 움직임
- 홉흡곤란과 흥분, 혼동, 하품, 흡입이 없음
- PaO2는 90mmHg이상이고 PaCO2는 35~45mmHg이며 흉부사진은 깨끗함
② 뇌조직관류변화
◇ 간호목표
- 뇌조직관류 변화를 예측하고 신중하게 모니터링하는 것이 뇌조직관류의 변화 조기 발견
- 변화된 뇌관류를 실제로 예방하고 최소화함
◇ 간호중재
- 체온조절담요 사용으로 체온을 낮추거나 해열제로 고체온을 조기에 치료하여 뇌대사의 변화 예방
- 침상머리를 최소한 30°높이고 머리는 가운데로 유지하고 심한 둔부의 굴곡을 피하는 것은 경정맥의 배액을 용이하게 하고 뇌부종을 감소시킴
- 적당한 심박출량을 유지하기 위해 부정맥의 조기치료와 혈액대치가 필요
- 두개골 골절이 없으면 압박으로 출혈을 조절
◇ 간호평가
- 환자의 뇌조직관류가 정상
- 환자는 안정되고, 의식수준은 향상되며, Glasgow 혼수척도점수는 9점 이상, 체온은 38°이하
- 동공의 크기는 같고, 빛에 대한 대광반사와 교감대광반사가 있고, 외안근의 움직임은 정상
- 운동반응과 통증에 대한 반응은 안정되거나 증진
- 두개내압은 15mmHg 이하, 평균 동맥압은 80mmHg, 수축기압 100~150mmHg
- 최소율동 장애와 정상 동성리듬, 시간당 최소 소변량 30ml, 출혈이 없고 정상 혈색소/헤마토크릿, 정상 중심정맥압을 유지
③ 지각변화
◇ 간호중재
- 환자가 잠재성을 최대화 하도록 프로그램을 계획하고 치료
- 인지적 재활활동은 새로운 문제해결 전략을 고안항 환자의 능력을 재발달하도록 함
- 재훈련은 오랜 기간 동안 해야하며 컴퓨터 훈련 프로그램, 비디오게임, 감각자극과 강화, 행동수정, 실제적인 오리엔테이션등 포함
- 회복기 동안은 다학제간의 도움이 필요
- 프로그램들은 인지재활, 보상기술, 사회적 기술, 정서적 적응, 오락기술, 신체적 적합성, 건강유지등을 포함한 학제간 기술로 구성되어 환자가 생산적인 삶을 살수 있도록 능력이 증진
- 지적능력은 시간이 지나도 좋아지지 않으나 사회적, 행동적 측면에서는 좋아짐
- 간호사는 지남력과 기억이 변화될 수 있음을 알아야 함
- 쉽게 산만해지며 만약에 피질이 손상된 경우 할 수 없는 것을 억지로 시키면 피로와 스트레스 증상이 나타남.
④ 운동장애
◇ 간호목표
- 신체 운동의 저하로 인한 폐 합병증을 예방
◇ 간호중재
- 적어도 2시간마다 체위를 변경시키며 흉부물리치료는 두개내압을 상승시키지 않는 범위내에서 시행
- 폐경색과 심부정맥혈전을 일으키는 정맥정체를 방지하기 위해 잘움직일 수 있을 때까지 항색전용 스타킹을 착용
- 손목과 손가락의 수동적 또는 능동적 관절운동을 시켜 기형과 기능장애를 예방
- 부목을 댄 사지는 물리치료사 또는 작업치료사의 치료를 받도록 함
◇ 간호평가
- 환자는 제한 범위 내에서 최대의 신체적 활동을 한다.
⑤ 신체손상 위험성
◇ 간호중재
- 환자는 경련, 불안, 동요 또는 혼돈으로 손상받지 않도록 침상을 낮게 하고 side rail은 올려줌
- 환자가 흥분하면 side rail에 패드를 대주거나 장갑을 끼워 주어 스스로 상처를 입거나 정맥선 또는 비위관을 빼지 못하게 함
- 간호사는 환자에게 주위 환경에 대해 설명하고 손상의 상태 확인을 위해 피부를 자주 관찰
- 자극이 적도록 조용한 환경을 만듬
◇ 간호평가
- 환자는 손상이 없으며 찰과상, 화상, 낙상이 없다.
⑥ 자아정체성 장애
◇ 간호중재
- 간호사와 혼자간에 신뢰감을 형성
- 환자의 질문에는 정직하게 대답하며 환자의 행동을 비관하지 않음
- 모든 치료 과정에서 환자의 의견을 반영하며 사생활과 사회적 상호작용을 격려
◇ 간호평가
- 환자는 자신의 능력에 대한 신뢰감과 긍정적인 자아개념을 갖음
⑦ 체액부족(요붕증의 위험)
◇ 간호중재
- 시간마다 소변량을 사정하고 기록하며 섭취량과 배설량을 비교
- 배설량이 섭취량을 초과하여 2시간 연속해서 200ml가 되면 의사에게 보고
- 요 비중, 소변삼투질 농도, 혈장삼투질 농도를 검사
- 요붕증의 위험이 있는 환자는 요비중과 삼투질 농도는 낮고, 혈장삼투질 농도는 높으며 전해질 불균형이 초래
- 항이뇨호르몬 반응이 정상인 환자는 소변배설량이 감소하나, 요붕증이 있는 환자는 다뇨가 계속되며 수액량 부족이 우려되고 이차적으로 하루에 소변 배설량이 9L이상 되기도함
- 탈수기간동안(보통 8시간)은 시간마다 혈압과 뇌기능을 관찰
- 검사가 양성이면 합성 Vasopressin(Desmo-pressin)을 비강내로 투여
◇ 간호평가
- 다뇨, 야뇨, 다갈, 낮은 요 비중 등의 증상이 없음
⑧ 가족의 비효율적 대응
◇ 간호중재
- 가족들의 이전 대응 형태를 사정
- 가족들은 환자의 기질, 행동, 인격의 변화를 다루기 어려워하며 이것은 가족결합력의 방해, 여가수행의 상실, 작업수용력의 상실, 사회적 격려는 물론 돌보는 사람을 곤란하게 함
- 가족은 분노, 슬픔, 죄책감, 부정을 경험하게 되므로 가족구성원에게 정확한 정보를 제공하고 공동의 단기목표를 설정하도록 하며 계속해서 격려
- 가족상담은 상실과 무력감에 대해 대처하는데 도움을 주며 부적절한 행동을 관리하는데 지침이됨
- 지지집단은 문제를 나누는 기회를 제공하고, 통찰력을 발달시키며, 정보를 알아보고, 조직을 만들 실제적인 기대와 희망을 유지하도록 도움
◇ 간호평가
- 가족구성원은 긍정적인 대응행동을 보일 것이며 문제해결 능력, 다른 가족구성원의 요구에 대처
※. 참고문헌
이향련 외. 2007. 성인간호학. 수문사
서문자 외. 2004. 성인간호학. 수문사
전시자 외. 2005. 성인간호학. 현문사
김분한 외. 2004. 성인간호학. 정담미디어

키워드

두부손상,   두부손상간호,   뇌손상간호,   뇌진탕,   두부 손상,   뇌좌상,   두개골절,   뇌손상