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급여제공 결과평가
OOOOO요양원 1. 수급자명/생년월일/본인부담률
2. 생활실/입소일/등급
3. 작성일/작성자명
4. 기능상태에 맞는 급여 서비스 선택
5. 수급자.보호자 욕구 반영 여부
6. 급여제공계획 후 어르신 상태변화
7. 급여
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급여제공 결과평가
OOOOO요양원 1. 수급자명/생년월일/본인부담률
2. 생활실/입소일/등급
3. 작성일/작성자명
4. 기능상태에 맞는 급여 서비스 선택
5. 수급자.보호자 욕구 반영 여부
6. 급여제공계획 후 어르신 상태변화
7. 급여
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파킨슨약을 처방 받아 복용하신다.
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급여제공 결과평가
OOO요양원
수급자
OOO
생년월일(성별)
19xx.02.06(여)
본인부담률
일반
생활실
xx호실
입소일
20xx.04.10
등급
4등급
작성일
2022.12.29
작성자
OOO
총평
(종합소견)
1. 신체활동지원
스스로 자립 가능
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급여제공 결과평가
OOOOO요양원 1. 수급자명/생년월일/본인부담률
2. 생활실/입소일/등급
3. 작성일/작성자명
4. 기능상태에 맞는 급여 서비스 선택
5. 수급자.보호자 욕구 반영 여부
6. 급여제공계획 후 어르신 상태변화
7. 급여
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제공하여 낙상 등의 위험을 예방하고 있다.
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급여제공 결과평가
OOO요양원
수급자
OOO
생년월일(성별)
19xx.02.06(여)
본인부담률
일반
생활실
xx호실
입소일
20xx.04.10
등급
1등급
작성일
2025.02.01
작성자
OOO
총평
(종합소견)
1. 신체활동지원
스스로
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급여제공목표에 따라 신체활동, 기능회복, 영양, 배설 관리, 욕창, 낙상, 인지, 간호 및 처치, 자원이용, 프로그램 등 급여계획에 따라 서비스 제공이 되었음. 어르신 스스로 식사 및 화장실 이용 등 일상생활이 가능하지만 치매로 인해 인지 저
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급여
제공
계획
내용
생활 및
환경관리
청결하고 위생적인 생활환경 관리
침구린넨 교환 및
정리
침구 준비와 정리, 침구 린
넨 교환 등
필요시
20
OOO
환경관리
침대주변 정리정돈, 생활실
환기, 청소 등 안전하고 쾌
적한 환경 조성
필요시
20
OO
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급여서비스를 제공한다. 중간 평가는 2025년 9월에 실시하여 급여계획 적정성과 어르신 상태를 점검하고, 필요 시 세부 내용을 조정한다. 최종 평가는 12월에 실시하여 전반적인 기능 개선 및 건강 상태 변화를 종합적으로 분석하며, 결과에 따
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급여제공계획에 대해 상세히 설명 들었음을 확인합니다.
20xx
년
xx
월
xx
일
010-xxxx-xxxx
동의자
O O O
(수급자와의 관계)
본인
(서명 또는 인)
「노인장기요양보험법」제27조 제4항에 따라 장기요양급여제공계획서를 국민건강보험공단에 통보 합니
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요양급여 제공 계획서 내용을 국민건강보험공단에 통보합니다.
2024 년 12 월 13 일
장기요양기관 장(대표자)
O O O
위의 급여제공계획에 대해 상세히 설명 들었음을 확인합니다.
동의자
O O O
(서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하
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