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낙상위험성
간호목표 : 환자의 낙상을 방지하고 보호자가 side rail을 올려야 함의 중요성을 알도록 한다.
필요 이외에 항상 side rail이 올려져 있다.
간호중재
치료적
항상 side rail을 올려둔다.
필요시 억제대 적용한다.
근육강도 증가를 위한
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낙상위험성
간호사정
Assessment
Subjective Data
"움직이기 힘들어서 침대 말고는 꼼짝도 못하겠다"
"누가 잡아주지 않으면 서지도 못한다"
"언니가 자꾸 난간 올리는 거 깜빡한다. 학생이 좀 올려줘"
Objective Data
1. 침상난간이 올려져 있지 않은 상태
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낙상 등 가정에서의 사고 위험에 대비하도록 한다. 가정 내 안전지침을 제공한다.
- 확고하고도 부드러운 훈육의 필요성과 거부증, 분노발작을 다루는 방법에 대하여 의논한다. 적절한 훈육의 이점을 강조한다.
- 아동과 부모 모두에게 서로
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낙상 위험성 (HD # 1)
: 의식 저하와 기동성의 장애로 낙상의 위험성이 높은 상황
Assessment
Subject
“...”
object
- 낙상 위험 요인 사정 점수 10점 (12/22 19:23)
- GCS scale 4점[eye 2 , motor 1, verbal 1) (12/22 15:50)
- Ramsay sedation scale 4점 (12/22 17:00)
Goal
Long term goal
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억제대를 풀어달라며 side rail을 손으로 흔드는 모습이 관찰됨.
- 가끔 팔과 다리가 침대 밖으로 빠져 나와 있는 모습이 관찰됨.
간호진단
의식저하와 관련된 낙상위험성
간호목표
장기 목표
대상자가 신체손상 위험성이 줄어 안정을 취하고 있
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억제대 적용을 하지 않으므로써 생길수있는 신체적 손상영향을 예방하기 위하여 적용되며, 억제대를 사용하기 전에 대상자나 가족으로부터 동의서를 받거나 억제대 적용이 불가피함을 설명하고 동의를 구한 후 적용해야 한다.
환자의 낙상
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억제대를 적용하지 않고 있다.
5. 정맥으로 수액을 투여받고 있다.
합리적
근거
한쪽 사지만 움직임이 왕성할 경우 침상에서 생활을 하여도 낙상의 위험성이 높아진다.
목표
단기목표: 제공된 낙상예방 간호를 유지한다.
장기목표: 낙상이
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억제대를 사용한다. 의식수준이 저하되어있으므로 도움없이는 스스로 침대 밖으로 나오지 않게 한다. 이때는 낙상의 위험이 매우 크다.(수술간호 실습지침서-수문사)
교육적
① 낙상에 대한 위험성에 대해 교육을 한다.
② 혹시 모르는 낙상
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낙상을 하지 않는다.
간호계획 및 수행
-항상 난간을 올려 놓는다.
-침대를 항상 고정시켜 놓는다.
-Lt쪽으로 가지 않게 하기 위하여 보호자의 허락하에 억제대를 사용한다.
-지금은 bed rest 를 하고 있다고 설명해 드린다.
-자주 환자가 옆으로
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낙상위험도 사정 결과: 6점(고위험군)
-5/14 서대구병원에서 넘어진 과거력 있음.
-고령(72세) -Rt. side weakness
-왼쪽 팔에 억제대 적용 중.
Key Problem/ND:
침습적 시술 및 영양부족과 관련된 감염 위험성
Supporting Data:
O: -침습적 시술
(NG tube, O2 nasal cann
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