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뇌손상 및
신체적 기능 장애와 관련된
자가간호 결핍
주관적 자료
객관적 자료
mentality stupor state
스스로 식사 목욕 위생 옷입기, 몸치장, 배변이 불가능
혼자서 움직이지 못함
Motor Response
Lt ; Extension or
Abnormal flexion
Rt ; Localized pain
기저귀
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위험인자를 없애도록 보호자를 교육한 다
⑧음식물의 기도내 흡인시 즉각 대처할수 있도록 보호자를 교육한다.
⑨활력징후를 관찰한다. 1.뇌혈류량 감소와 관련된 뇌조직 관류 장애
2.객담배출 능력저하와 관련된 비효율적 기도청결
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위험성
사정
①Endo-tube (7.5Fr)
F-cath (16 Fr)
②WBC 상승(30일 9.99 31일 10.62)
계획
1.E-tube,F-cath 삽입부위를 매신간 관찰하고 기록하며 평가한다.
2.매시간 Vital sign측정한다.
3.Lab 결과를 사정한다.
4.처방에 의해 항생제를 투여한다.
5.간호 시행 시 무균
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100ml(이뇨제) Iv q 8hr- 12:00/20:00
→ Twynsta 정 80/5mg(항고혈압제) -08:30
▷간호진단
우선순위
간호진단
1
뇌압상승과 관련된 뇌조직관류 장애 위험성
2
폐포 내 체액축적과 관련된 비효율적 호흡양상
3
부동과 관련된 피부통합성장애 위험성
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뇌 조직 관류변화
② 신경계 기능장애와 관련된 비효율적 호흡양상
③ 반사수준 저하로 인한 분비물 축적과 관련된 가스교환장애
④ 탈수와 관련된 체액부족위험성
⑤ 투약, 정체도뇨관, 수분섭취 감소와 관련된 배뇨장애
⑥ 두개내압 모니
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비효율적 조직관류
간호사정
간호계획
간호중재
간호평가
<관련요인>
병태생리학적 요인: 대상자 체온이 높기(37.4℃) 때문에 뇌압이 상승된다.
상황적 요인: 머리부상으로 인해 trephination을 했기 때문에 수술 부위 감염 위험이 있다.
발
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자료
cyanosis
그렁그렁거리는 호흡음이 들림.
객담을 스스로 배출할 수 없음.
Lung sound 거 1. 지주막하 출혈
2. 뇌압상습과 관련된 조직관류장애
3. 분비물 정체와 관련된 비효율적 기도청결
4. 의식수준 저하와 관련된 신체손상 위험성
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뇌조직관류 장애 위험성
혈압 168/79mmHg 측정됨
의식수준 stupor
간호중재
LOC, GCS, Pupil reflex, 활력징후, 두통 및 심와부 통증 사정
편안한 환경 제공, 침상머리를 30o 정도 올려준다.
머리를 가운데 놓고 중립으로 유지하고 목과 둔부가 과도하게
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뇌조직관류 저하
2) 간호 진단 : 분비물 축적과 관련된 비효율적 기도청결
3) 간호 진단 : 침습적 시술과 관련된 감염위험성 (A-line, C-line, L-tube, E-tube, foley)
4) 간호 진단 : 부동과 관련된 피부손상
5) 간호 진단 : 질병과 관련된 체온조절 장애
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관련된 수술주기 체위관련손상 위험성
지속적인 구강 호흡과 관련된 구강점막의 손상 위험성
두개강 내압상승으로 인한 뇌 관류압 감소와 관련된 비효율적 조직관류(뇌) 위험성
4. 간호진단에 따른 간호과정 SOAPIE
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