지주막하출혈 간호과정 A+ 자료, 간호진단 3개 및 이론적근거有,표지有

소개글

지주막하출혈 간호과정 A+ 자료, 간호진단 3개 및 이론적근거有,표지有에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 지주막하 출혈
2. 뇌압상습과 관련된 조직관류장애
3. 분비물 정체와 관련된 비효율적 기도청결
4. 의식수준 저하와 관련된 신체손상 위험성

본문내용

GCS scale 측정 결과 6점
간호목표
-단기목표: 대상자는 뇌압상승 증상이 나타나지 않는다.
-장기목표: 대상자는 신경학적 결손이 나타나지 않는다.
계획
간호계획 및 수행
이론적 근거
① 1시간마다 활력징후를 측정하고 주의깊게 모니터링 한다.
② 매 듀티마다 의식수준과 지남력을 사정하고 기록한다.
③ 뇌압상승 증상을 주의깊게 모니터링 한다(의식수준 저하, 두통, 구토, 경련, 고혈압, 서맥, 불규칙한 호흡 등).
④ 침대머리를 30~40도 올리고 머리의 굴곡, 신전, 회전을 피하고 자연스러운 자세를 취한다.
⑤ 신경학적 상태(동공크기와 빛에 대한 반응, 사지의 운동성)를 사정한다.
① 급격한 혈압상승은 재출혈을 야기시킴
② 의식수준 저하와 지남력 상실은 재출혈과 이로 인한 뇌조직 관류장애를 의미한다.
③ 뇌압상승을 조기발견하여 뇌 순환장애를 최소화한다.
④ 대뇌정맥 순환을 돕기 위함이다.
⑤ 의식수준의 저하는 두 개내압 상승의 지표이다.
#1. 뇌압상승과 관련된 조직관류장애
#2. 분비물 정체와 관련된 비효율적 기도청결
내용
자료수집
객관적
자료
cyanosis
그렁그렁거리는 호흡음이 들림.
객담을 스스로 배출할 수 없음.
Lung sound 거

키워드

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