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간호진단명: 분비물 배출의 어려움과 관련된 기도흡인 위험성
자료
주관적자료
S:““.......”.”
객관적자료
O:
객담있음(양상:진함,색깔:yellow)
endotracheal삽관 상태.
ventilator적용중임.
-vent모드:PSV적용중
SpO2:9/24 0:00시 98,7:00시 99
의식수준은 coma(
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간호사에게 알렸다.
모든 이상징후의 시작은 V/S에 이상이 나타나기 때문에 가장 기본적으로 확인해야한다.
2. Ventilator의 작동여부 및 대상자에게 맞는 모드에 놓여있는지 확인했다.
모든 대상자가 ventilator 사용시 모드가 다르기 때문에 대상
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간호 전, 후에 손을 씻는 행위를 통해 감염의 위험성을 최소화한다.
2. 체온을 모니터하고, 상승 시 즉시 보고한다.
3. 식사, 화장실 사용 전후에 손을 씻도록 대상자를 돕는다.
4. 기도 흡인, 정맥주사 시 철저한 무균술을 적용한다.
5. 동정맥루
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간호사 호출기 위치 및 사용방법에 대해
설명드림.
Evaluation
대상 아동이 낙상하지 않았음.
보호자가 낙상예방 교육을 받은 후 교육내용을 이행하는 모습이 9/11개 관찰되었음.
- 환아는 아직 낙상 고위험군(환아의 연령)이므로 낙상위험에 대
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간호과정
진단명
#1
질환의 증상과 관련된 고체온
#2
치료에 대한 인지부족과 관련된 불안
#3
과다행동과 관련된 낙상위험성
#1. 질환의 증상과 관련된 고체온
사정
주관적 자료
객관적 자료
- 활동력이 강함
- 체온 상승
항목
검사결과
Min
Max
단
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간호 전과 후에 손을 씻는다.
(손 씻기를 통하여 손에 있는 세균의 90%이상이 사멸된다.)
2. 대상자의 활력징후가 정상범위로 유지된다
3. IV부위, Hemovac 부위의 부종 및 발진여부를 사정하고 2~3일마다 교체한다(IV교체)
4. 개인위생간호에 신경을
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간호, 정맥주사부위, dressing, 수술부위 간호 시 철저한 무균술을 적용한다.
3. 매 24~48시간 간격으로 정맥주사튜브를 교환하고 주사부위를 간호한다.
단기계획
1. 필요시 대상자의 청결을 돕는다.
2. 대상자에게 감염 위험성을 높이는 요인, 올바
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간호학I 여섯째판, 이향련 외 8명, 수문사
2) for nurse review book, 권보은 외 5명, 메디시언
3) 제4판 기본간호학, 변영순 외 6명, 계축문화사
4) 간호사를 위한 질병 이야기, 김조자, 의학서원
5) 간호사를 위한 몸 이야기, 최스미, 의학서원
6) www.druginf
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다.
보호자에게 되도록 환자에게 아프지 않은 방법으로 change position 방법과
수술 후에도 abduction pillow를 통한 올바른 자세 유지의 필요성에 대해 교육했다.
간호 평가
환자는 엉덩이 통증이 4점 이하라고 진술한다.
자세가 불편하다고 간호사에
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nnula 7.5Fr
Foley catheter 14Fr
욕창1단계(10x10 redness) /낙상 고위험환자
눈꼽이 많아서 Hyaluni안약점약중
17일부터 O2 stop
*SBP 120-150 유지*
2015.02.16 (입원 당일 간호기록지)
시간
투약 및 처치
간호활동내용(간호사정, 간호중재)
11:40
Admitted from ER by stretch
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