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환자의 행동이 변화할 경우에는 어떤것이든지 보고하고 기록한다. 1. 환자에 관한 관찰사항을 보고하거나 기록할 때 기억하여야 할 원칙
2. 간호문제 확인을 위한 자료수집
3. SOAP 형식기록
4. 간호기록 체크리스트 (행동관찰 자극)
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상승, 빈맥, 열, 피부탄력성 감소, 갈증 호소, 농축뇨, BUN 상승, Hematocrit 상승, 의식 변화) 있음/없음
Pitting edema 없음/증가함/있음/감소함 1. 간호기록의 목적
2. 기록의 원칙
3. 기록방법
4. SOAPIE 형식
5. 간호진단에 따른 SOAP형식 기록 예시
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기록 : 건강요원들이 각기 자기분야에 양식에 자료를 기록, 보관하는 것이다. 예)입원기록지, 상래기록, 간호기록지, 투약기록지 등
2문제중심의 대상자 기록 : 대상자의 특수 건강문제에 따라 조직된 기록 이다.(POR) 예)SOAP형식
*SOAP형식-S:주관
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기록
1. 과정기록(process recording)
(1) 특징
(2) 장점
(3) 단점
2. 요약기록(summary recording)
(1) 특징
(2) 장점
(3) 단점
3. 이야기체기록(narrative recording)
(1) 특징
(2) 단점
4. 문제중심(문제지향적)기록(problem-oriented recording)
(1) 특징
(2) SOAP
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기록의 목적
(1)의사소통
(2)법적 문서화
(3)간호계획
(4)연구
(5)통계
(6)감사
(7)진료비 산정
3.간호기록의 체계
(1)기록의 종류
①정보중심 기록(Source-oriented medical record)
②문제중심 기록(Problem-oriented medical record)
(2)기록의 형식
①서술기록
②SOAP
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법을 숙지하였습니다. 실수에서 배우고 책임을 다하는 자세가 중요하다고 느꼈습니다.
31. 전자간호기록(EHR) 사용 경험이 있습니까?
학교 실습에서 OCS 및 EHR 시스템을 간단히 다뤄본 경험이 있습니다. 입력 시 주의사항, 보안 규정, SOAP 형식 등
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법
9.5 이야기체 기록을 위한 사례노트 유지
9.6 문제중심 기록(POR)과 SOAP 형식
9.7 과정기록
9.8 업무시간 관리하기
9.9 업무량 조절하기
제4부 계획된 변화과정 단계를 위한 기법과 지침
제 1
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기록보다 포괄적 특성이 있다. 최종기록의 내용은 다음과 같다.
- 최종접촉날짜
- 클라이언트의 이름과 사회복지사의 이름과 직함
- 서비스 시작일
- 사회복지사와 클라이언트와의 계약이 성립된 이유
- 합의된 문제와 목표
- 접근방법, 사회복
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SOAP의 구성내용
가. 주관적 정보(Subject Information : S)
나. 객관적 정보(Objective Information : O)
다. 분석평가(Assessment : A)
라. 계획(plan : P)
2. 개인대상 1인의 개입 3회기 이상의 면담기록-SAOP형식
가. 1회기
1) 주관적 정보
2) 객관적 정보
3) 분
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법과 지침, 나남
설진화 (2008), 사회복지 실천기술론, 양서원.
엄명용 외 (2008), 사회복지 실천기술의 이해, 학지사.
조홍식 (2000), 사회복지 실천분야론, 학지사. 1.사례노트 유지
2.문제중심기록과 SOAP형식
3.과정기록
4.요약기록
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