급성호흡부전 케이스, 병태생리, 간호과정, 간호진단 5개, A+ 받았습니다.

소개글

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목차

Ⅰ. 문헌고찰
Ⅱ. 사정
Ⅲ. 진단검사
Ⅳ. 간호과정
V. 참고문헌

본문내용

간호 계획
간호 수행
간호 평가
O.D
- 입원시 호흡수: 11 ~ 13회
- Endotracheal Tube 삽입 중
- 가래 섞인 기침
- 호흡음: crackles
- 분비물: yellow
분비물 증가와 관련된 비효율적 기도 청결
- 효율적인 객담배출로 정상 호흡음을 유지한다.
- 편안하게 호흡을 유지하고 있음을 표현한다.
- 규칙적으로 V/S을 사정한다. (특히 호흡수)
- 호흡의 양상과 분비물의 특성을 사정한다.
- 흉부물리요법을 시행한다.
- 체위배액을 시행한다.
- 분비물 증가시 Suction을 해준다.
- 처방에 따라 거담제와 기관지 확장제를 투여한다.
- 듀티별 매 시간마다 V/S을 측정하였다. (호흡수 기록)
2/27
2/28
2/29
3/2
12회
13회
13회
14회
- V/S 측정후 호흡음, 분비물 색깔, 양상, 양을 사정하였다.
- 손을 컵모양으로 하여 등들 두드려 주며 기침을 하도록 하였다.
- 분비물을 이동시키기 위해 몸의 위치를 변형시켜가며 등을 두드리며 체위배액을 해주었다.
- 듀티별 2시간 마다 Suction을 해주고 분비물 증가 Prn Suction을 해주었다.
처방에 따라 Mucosten 3ml/1A IV sid 투여 하였다.
체위 및 흉부물리요법, 거담제 투여 등 간호 수행 후 객담배출로 인해 호흡하기가 수월해져 일부 목표는 달성되었으나, 평시에도 Yellow, moderate, thick 한 양상의 객담이 나오는 것으로 보아 지속적인 관리와 평가가 필요하다.
#3. 감염과 관련된 고체온
자료 수집
간호 진단
간호 목표
간호 계획
간호 수행
간호 평가
O.D
-culture result:
staphylococcus aureus
-얼굴이 붉게 상기되었다.
-이불을 덮고 있었지만 몸을 떨
고 있다.
-체온 상승
2/26 17:00
2/26 20:00
2/26 22:00
BT(℃)
38.2
38.4
38.2
Lab 검사
검사항목
결과
2/24
2/27
WBC
1.9
▼
3.8
▼
ESR
9
23
▲
감염과
관련된
고체온
-대상자의 체온이 정상범위를 유지할 것이다.
-오한 증상이 없을 것이다.
- V/S을 측정한다.
(특히 체온)
- 오한 여부를 사정한다.
- ice bag을 머리, 액와, 서혜부 등의 큰 혈관 가까운 곳에 대어준다.
- 미온수 마사지를 해준다.
- 필요시 처방에 따른 해열제, 항생제를 투여한다.
- 2시간 마다체온을 사정하였다.
2/27
05:00
2/27
07:00
2/27 09:00
BT(℃)
37.8
37.4
37.0
- 오한 여부를 사정하고 오한이 있으면 담요를 덮어주고, 오한이 사라지면 벗겨주었다.
- 37.5℃ 이상일 경우 Ice bag을 겨드랑이와 목뒤에 대어 주었다.
- 수건에 미온수 물을 젖혀 환자의 몸을 닦아 주었다.
- 필요시 해열제 Tridol 50mg를 투여하였다.
대상자는
체온 감소를 위한 간호 수행 후 체온이 점점 감소되는 것을 볼 수 있었다.
- BT:
38.2 ⇒ 37.0
#4. 구강섭취 불가와 관련된 영양부족
자료 수집
간호 진단
간호 목표
간호 계획
간호 수행
간호 평가
O.D
ET. L-Tube 삽입 중
경관유동식
100x4=400kcal
현재 체중 42kg
- 근육 허약감
검사항목
결과
2/24
2/27
- Lab 검사
Albumin
2.4
▼
2.3
▼
Protein
5.1
▼
5.0
▼
Creatinine
1.64
▲
2.17
▲
Na
136
134
▼
K
3.1
▼
3.0
▼
구강섭취
불가와
관련된
영양부족
체중감소가 없다.
- 진단 검사수치가정상범위에 있다.
- 하루 섭취 Kcal양을 유지한다.
- Lab data 일반혈액검사 및 전해질 수치를 사정한다.
- 처방된 분량의 식이를 제공한다.
- 환자의 피부나 근육상태를 매일 사정한다.
- 대상자의 섭취량과 배설량을 사정 한다.
daily로 체중측정 한다.
- Lab data를 Daily로 검사하고 확인하였다.
- 처방에 따라 경관유동식
100x4=400kcal + 전후 water 50cc, am9, pm1, pm6, pm10 에 제공하였다.
- 매 듀티별 환자의 피부와 근육상태를 사정하였다.
- 대상자의 섭취량과 배
설량을 관찰하고 기록 하였다. (CKD 환자분으로 소변량은 0, 하루에 4번 diarrhea)
daily로 매일 같은 시간am8에 bed채로 체중 측정하였다.
대상자의 일반혈액검사와 전해질 수치가 정상범위 내에 있지는 않았지만 피부색은 정상의 색을 띄시며 체중에도 변화가 없었다.
#5. 신체부동과 관련된 피부손상 위험성
자료 수집
간호 진단
간호 목표
간호 계획
간호 수행
간호 평가
O.D
- 침상 생활 중
(입원 후 지금까지 ABR)
- 자발적인 운동 불가능
- 피부는 건조하여 부스럼이 보
이고 탄력성 약간 저하됨
- 억제대를 적용 중
잦은 설사
신체부동과
관련된
피부손상
위험성
-대상자는 피부손상이 없다.
-대상자의 피부는 깨끗하고 건조하다.
- 욕창이 발생되지 않는다.
- 체위변경시 피부상태를 관찰한다.
- 체위변경시마다 회음부 부위의 옷과 시트의 상태를 사정한다.
- 1~2시간 마다 환자의 체위를 변경한다.
- 피부를 깨끗하고 건조하게 유지한다.
- Air mattress를 적용한다.
- 설사 후 둔부를 깨끗하게 닦아준다.
- 체위변경시마다 피부상태를 관찰하였으나 욕창의 증상 없었다.
- 체위변경시마다 회음부 부위의 옷과 시트의 상태를 사정 후 회음부 간호를 한 후에 시트를 건조하고 구김 없이 잘 펴 놓았다.
- 베개, 타올 등을 사용하여 신체 정렬을 유지하며 2시간 마다 환자의 체위를 변경하였다.
- Air mattress를 적용 유지하였다.
- 설사 후 둔부를 깨끗하게 물티슈로 닦아주고 건조하게 유지시켰다.
Air mattress를 제공하고 2시간마다 체위변경하고, 옷과 시트는 건조하고 주름지지 않게 하였으며 하루에 두 번 뼈가 돌출되거나 침대부분과 오래 닿는 부위를 마사지 한 결과 환자의 피부가 깨끗하고 건조하게 유지되었으며 욕창이 생기지 않았다.
V. 참고문헌
성인간호학 상,하 / 현문사
기본간호학 / 손영희 외/ 현문사
간호진단과 중재 가이드. 현문사

키워드

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