간경화 케이스[A+]

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목차

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Ⅰ. 서론 – 간경화 문헌고찰 3

Ⅱ. 본론 7
1. 간호사정 7
1) 일반적 정보
2) 병력, 과거력
3) 신체검진 및 간호사정
4) 신체검진 기록표
5) 진단적 검사
2. 간호문제, 간호진단, 간호계획 9

Ⅲ. 결론 10

Ⅳ. 참고문헌 11

본문내용

상태
피부색
노란색
피부병변과 부위
전신에 발진 있음
입술상태
마름
잇몸, 구강점막
마름
동통부위
허리
강도(1-10)
9
방사통 여부
X
완화요인
약물(진통제)
체온의 변화양상
증가(37.4°C)
체온조절과 관련된 투약여부
해열진통제 처방
입원 후 기분상태
난폭 → 안정
질병에 대한 환자의 반응
측정 불가
질병에 대한 가족의 반응
처음에는 부정하였으나 점차 치료에 긍정적으로 변화함
질문이해 정도
낮음
질병 및 합병증, 치료 및 예후에 관한 지식
지속적인 설명에도 불구하고 이해 불가
질병으로 인한 자아개념의 변화
지남력 저하
인지기능에 영향을 주는 질환
간성 뇌질환
의사소통 장애요인
질병
언어적, 비언어적 의사소통 적절성
부적절
입원으로 인한 경제적 부담
가족들에게 입원으로 인한 경제적 부담 O
(5) 안전과 안정
일반적인 모습
Chronic ill looking
피부
황달
눈
공막의 황달이 있으나 빛에 대한 반응은 정상
구강
입술과 잇몸, 점막이 대체로 마른편
순환기
평상시 심박수 100회/분 이상을 유지하며 간혹 200회/분 이상으로 증가
복부
팽만된 상태(복수)
항문
대변의 양상이 lactulose enema로 인한 설사
신경계
의식이 명료하지 않으며 지남력이 떨어진 상태이나 뇌신경의 기능은 대체로 normal한 편임
그 외
머리, 얼굴, 림프절, 귀, 코, 목, 유방, 호흡기, 생식기 등 normal한 상태
4) 신체검진 기록표
5) 진단적 검사
항목
정상범위
결과
임상적 의의
WBC
4.8-10.8×10³/uL
8.57
RBC
4.2-5.4×106/uL
3.92
▼
Chronic Hepatitis
Hb
M : 14-18 g/dl
F : 12-16 g/dl
10.9
▼
Chronic Hepatitis
Hct
M : 40-54%
F : 37-47%
32.2
▼
Chronic Hepatitis
MCV
M : 81-94 fL
F : 81-99 fL
82
MCH
27-31 pg
27.9
MCHC
32-36%
34
중성구
42.4-75.2%
71
림프구
20.5-51.1%
19.7
▼
단핵구
1.7-9.3%
6
호산구
<10%
0.8
호염구
<0.8%
0.5
aPTT
29.8-41.8 sec
50.2
▲
Liver cirrhosis, Hepatitis
PT sec
11.7-13.7 sec
18.7
▲
Liver cirrhosis, Hepatitis
PT %
87-117 %
52
▼
Liver cirrhosis, Hepatitis
PT INR
0.9-1.10 INR
1.56
▲
Liver cirrhosis, Hepatitis
(1) hematology
항목
정상범위
결과
임상적 의의
pH
4.6-8.0
7.540
Nitrite
(-)
+
▲
세균뇨
Protein
(-)
+++(300)
▲
신장질환
Glucose
(-)
+-(100)
▲
신장질환
Ketons
(-)
+(10)
▲
ketoacidosis
Urobillinogen
(-)
+-(0.1)
▲
담도폐쇄
billirubin
(-)
+++(3.0)
▲
혈중 billirubin 증가
2) Urinalysis
간호문제(Data) : D
간호진단(Diagnosis) : N
간호계획(Plan) : P
S : 전신 황달 및
발진, 부동
피부 손상 위험성
간호 목표
건강한 피부를 유지한다.
피부손상이 없다.
교육적
피부 손상 위험성에 대해 대상자에게 설명한다.
조금씩이라도 움직일 수 있도록 한다.
진단적
매일 피부 손상 가능성을 사정한다.
황달 수치를 사정한다.
치료적
규칙적으로 체위변경을 하고 공기침요를 사용한다.
피부는 로션을 발라 적당히 보습하며 깨끗하게 유지한다.
열과 두꺼운 옷을 피하고 시원한 환경을 제공한다.
부드러운 옷을 제공하고 미지근한 물로 목욕을 한다.
기대되는 결과
정상 피부 상태를 유지한다.
황달 및 발진이 감소한다.
S : PT 지연
신체손상(출혈) 위험성
간호목표
출혈이 없다.
안전하게 기동한다.
교육적
부드러운 칫솔과 치실을 사용하도록 한다.
기침을 피하도록 한다.
출혈 증상이 있을 시 간호사를 호출하도록 한다.
진단적
출혈 증상을 관찰한다.
활력징후를 측정한다.
매일 PT 등을 측정한다.
치료적
가능하면 주사를 피하고 주사 후 5분 정도 압박한다.
비타민 K를 투여한다.
안전한 환경을 유지한다.
기대되는 결과
출혈 증상이 없다.
활력징후가 정상이다.
낙상이 발생하지 않는다.
S : 간수치 감소,
혈중 암모니아
수치 증가
O : 장소에 대한
물음에 “뇌동맥
류기형”이라고
대답, 시간에 대
한 물음에 “8월
18일”이라고 대
답함
사고과정 장애
간호목표
사고과정에 장애가 없다.
현실적인 사고를 한다.
교육적
지남력 향상을 위한 정보를 제공한다.
치료를 위한 약물에 대해 설명한다.
진단적
간수치와 혈중 암모니아 수치를 지속적으로 확인한다.
지남력을 지속적으로 확인한다.
치료적
간수치를 회복하기 위해 알부민 등의 약물을 투여한다.
암모니아 수치를 감소시키기 위해 lactulose enema를 실시한다.
기대되는 결과
간수치와 혈중 암모니아 수치가 정상으로 돌아온다.
지남력에 대한 질문을 했을 때 올바르게 대답한다.
2. 간호문제, 간호진단, 간호계획
Ⅲ. 결론
처음으로 도외로 나와 실습을 하게 되었다. 그래서 좀 더 다양한 환자를 볼 수 있다는 기대감에 부풀 즈음, Alcholic으로 인한 Liver Cirrhosis 환자가 간성 뇌질환으로 인해 MICU로 전동해왔다. 이는 주변에서 흔하게 볼 수 있었던 케이스가 아니었기 때문에 대상자로 선정했다.
대상자는 전신에 황달과 발진이 있어 일반 대상자보다 피부 손상의 위험성이 더욱 높았고, 간질환으로 인해 응고 시간이 지연되어 출혈 위험성이 컸으며 간성 뇌질환으로 인해 사고과정에 장애가 생겼다. 이러한 근거로 인해 세가지 간호진단을 내릴 수 있었고 그에 따라 피부를 지속적으로 사정하고, 출혈 증상을 확인하며 환자의 암모니아 수치를 감소시켜 사고 과정 장애를 향상시킬 수 있는 방법으로 간호계획을 세웠다.
Ⅳ. 참고문헌
1. 전시자 외. 2011. 성인간호학. 현문사. PP. 450-466
2. 성미혜 외. 2011. 간호과정. 정문각. P. 56

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