간호,case study,성인(응급실),실습 일지

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간호,case study,성인(응급실),실습 일지에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

5mmhg이다.
멸균장갑을 낀다.
오른손에 카테터를 왼손에 T-연결관이나 직선 연결관에 연결한다.
③ 카테터에 물을 통과시키고 윤활액을 바른다.
오른손에 카테터 끝을 잡고 왼손의 엄지손가락을 사용하여 카테터에 적은 양의 멸균 용액이 들어가도록 흡인한다.
④ 만약 분비물이 많지 않다면 흡인 전에 소생주머니로 폐를 과도 환기시킨다.
도움을 줄 사람이 있다면 도움을 요청 받는다.
왼손으로 산소를 12~15L/분으로 돌린다. 만약 대상자가 산소를 공급받는다면 왼손 으로 기관절개관에서 산소를 뗀다.
기관절개관이나 기관 내 삽관에 소생주머니를 연결한다.
대상자가 흡기하는 것처럼 소생주머니를 5번 누른다. 이것은 도움을 주는 사람에게 맡겨 두 손으로 소생주머니를 눌러 많은 양이 들어가도록 한다.
매 환기마다 적절한지를 사정하기 위해 대상자의 흉부가 오르내리는 지를 관찰한다.
소생주머니를 떼고 침대 위에 놓는다.
⑤ 만약 분비물이 많다면 Ambu bag으로 과도환기 시키지 않는다. 그 대신에 산소를 흡인 전 몇 분간 흐름 속도를 증가시킨다.
⑥ 빠르면서 부드럽게 카테터를 삽입한다.
왼손으로 흡인구멍을 막고 기관 절개관 내로 빠르면서 부드럽게 카테터를 12.5cm 정도 삽입한다.
⑦ 흡인한다.
엄지손가락을 흡인구멍에 왼손의 엄지 손가락을 놓고 5~10초정도 흡인한다.
카테터를 빼는 동안 엄지와 검지 사이에 두고 천천히 돌린다.
카테터를 완전히 제거한 후에 흡인을 끈다.
⑧ 분비물이 진하다면 카테터를 물로 통과시키고 기관세척을 한다.
멸균생리식염수나 증류수로 카테터를 씻어낸다.
기관절개관을 통해 멸균생리식염수를 2~5ml 넣는다.
⑨ 대상자의 호흡상태를 재사정하고 위의 흡인을 반복한다.
대상자의 호흡과 피부색을 관찰한다.
대상자의 맥박을 측정하고 흡인사이에 대상자가 깊게 호흡하고 기침하도록 돕는다.
카테터를 물로 통과시키고 기도가 깨끗해 질 때까지 또는 호흡이 비교적 힘이 안들 고 조용할 때가지 재 흡인한다.
매 흡인후 Ambu bag으로 5번 흡인하도록 도와준다.
⑩ 기구를 정리하고 다음흡인이 가능하도록 준비해 둔다.
카테터와 흡인 튜브를 물로 통과 시킨다.
흡인을 끄고 흡인 튜브에서 카테터를 뺀다.
멸균장갑을 낀 손으로 카테터를 감싸 쥐고 장갑을 뒤집어 바깥이 카테터에 닿도록 한다.
방수 쓰레기통에 장갑과 카테터를 버린다.
멸균액을 다시 채워 다시 흡인할 경우 사용할 수 있도록 준비한다.
⑪ 대상자에게 편안함과 안정감을 준다.
⑫ 관련자료를 기록한다.
7일
09. 30
CRP과정 관찰
수혈 방법 및 진행 과정 관찰
IV 주사 과정 관찰
EKG 적용 방법 관찰
ABGA 측정 과정 관찰
L-tube 삽입 과정 관찰
nebulizer 적용 방법과 과정 관찰
드레싱 과정 관찰
sengstaken
blakemore tube
적용 관찰
L-tube 삽입 보조
검체 이송
환자이송
환자 부축
낙상 예방 활동
(side rail 올림)
손 씻기
약물 이송
환자 안위 증진(정맥 line정리, 보온 유지)
CRP 전 과정 학습
수혈 방법 및 진행 과정 학습
IV 주사 과정 학습
EKG 적용 방법 학습
ABGA 측정 과정 학습
L-tube 삽입 과정 학습
nebulizer 적용 방법과 과정 학습
드레싱 과정 학습
sengstaken blakemore tube 적용 방법 학습
학습 내용
Sengstaken Blakemore tube
<삽입 목적>
Esophageal varix bleeding의 혈액손실을 일시적으로 막기 위함이다.
Tube 삽입 후 식도와 위 유문부에 ballooning을 하고, 그 압력으로 식도정맥류 출혈을 일시적으로 막는다.
삽입기간은 24시간이 넘지 않도록 한다.
환자의 bed side에서 closed observation 및 intensive care가 필요한 처치이기 때문에 ICU에서 숙련된 간호사와 전문의가 다루어야 한다.
<삽입과정>
1. S-B tube 삽입 전 esophageal balloon과 gastric balloon의 function을 확인하고 deballooning 한다.
2. 삽입할 tube의 길이를 측정한다. 귓불-코-검상돌기의 길이(50cm 이상)를 더한다.
3. 환자를 30도 가량 앉힌다.
4. 마취성분이 있는 젤리를 tube에 묻힌다. 비출혈 방지를 위해 혈관수축제를 비강에 도포하는 경우도 있다.
5. 삽입 후 gastric balloon에 200-250ml의 공기를 주입한다. Tube를 살짝 당겨 gastic balloon이 위식도접합부에 위치하게 한다.
Esophageal ballooning은 30-45mmHg의 압력이 되도록 한다.
6. Tube의 위치는 X-ray를 통해 확인한다.
7. Tube의 위치와 ballooning 상태는 ICU flow sheet에 기록한다.
8. Tube의 위치를 유지하기 위해 300-500ml의 수액병을 걸어 traction 한다.
9. 전문의는 esophageal lumen과 gastric lumen에 low suction 또는 natural drainage 적용을 결정한다.
Drain 양상은 ICU flow sheet에 식도와 위를 각각 기록한다.
10. S-B tube의 patency를 주기적으로 saline 10ml irrigation하며 확인한다.
11. Traction과 ballooning 및 tube의 제거는 drain 양상과 환자 상태에 따라 전문의가 결정한다.
<위험성>
1. 기도흡인
Intubation으로 기도를 확보하고 35-40도 head up 한다.
2. 식도미란 또는 파열
삽입 시 모두 deballooning하며, 절대 esophageal balloon을 과팽창하지 않는다.
3. 위점막의 압박괴사
36시간 이내 SB tube를 제거한다. 삽입 12시간 후에는 몇 분간 deballooning 한다. 출혈지속 시 다시 ballooning 한다.
4. 체내에서 balloon의 위치변화
Intubation 하지 않은 환자는 기도폐쇄가 될 수 있다.
환자가 호흡부전이 진행된다면 즉시 식도와 위의 ballooning line을 자르고 tube를 제거한다.

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간호,   case study,   성인(응급실),   실습 일지