뇌졸중 케이스, 중환자실 케이스, 중환자실 간호과정 A++ case 입니다.

소개글

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목차

서론
1. 사례선정 이유
2. 문헌고찰
3. 자료수집
본론
4. 대상자 검사결과
5. 대상자 치료계획
6. 대상자 약물치료
7.대상자 건강문제 해결을 위한 간호과정
(1) 우선순위별 간호진단
(2) #1 두개내압 상승과 관련된 뇌 조직관류변화
#2 감염과 관련된 고체온
#3 부동과 관련된 피부손상위험성

본문내용

의식혼돈을 일으킨다. -기본간호학2 p8-10
기대되는 결과
· 대상자는 37.5도 이하의 정상체온을 유지할 것이다.
· 대상자는 고열과 감염의 증상이 나타나지 않는다.
· 대상자의 Blood Culture 검사결과에서 균이 배양되지 않는다.
간호계획
1. 2시간마다 v/s을 확인한다.
(v/s은 대상자의 건강상태를 보여주는 중요한 지표이다.)
2. 고열로 인한 증상을 확인한다.(고열로 인해 오한, 발한, 홍조, 따뜻한 촉감, 허약감등이 있다.)
3. 감염으로 인한 증상을 확인한다.
(감염으로 인한 증상으로 전신발열, 부종, 오한, 통증 등이 있다.)
4. 체온이 높으면 홑이불이나 환의만 입혀준다. 오한이 있으면 큰이불로 보온을 해준다.
(솜이불로 인해 열이 더욱 상승되는 것을 막기 위함이다.)
5. 체온상승 시 Ice bag을 적용한다.
(냉 요법으로 조직의 온도를 낮춤으로써 체온하강효과가 있다.)
6. 처방에 따라 정맥으로 수액을 공급한다.
(발한으로 인해 상실한 수분을 보충하고 충분한 순환혈량을 유지하기 위함이다.)
7. 처방에 따라 항생제 투여한다.
(약을 투여함으로써 감염증상을 약화시킬 수 있다.)
8. 처방에 따라 해열제를 투여한다.
(약을 투여함으로써 체온하강의 효과를 볼 수 있다.)
9. 균배양검사, WBC, CRP 등 진단검사를 f/u한다.
(환자의 감염상태가 호전되었는지 객관적으로 확인할 수 있다.)
간호중재
(3/8)
1. 2시간마다 v/s을 측정함.
2. 허약감 관찰함.
-평소 왼쪽 다리를 난간에 올리는 등의 격한 행동을 보였으나 지쳤는지 가만히 있음, 얼굴은 많이 상기되고 홍조가 약간 보임.
3. 감염 증상으로 오한, 통증 등을 확인함.
4. 가벼운 홑이불(반시트)을 덮어주었음.
5. 37.6도 ice bag 2개, 38도 이상 시 Ice bag 4개 적용함.
6. 처방에 따른 정맥 수액공급을 공급함
- 멸균생리식염수 1L, 대한염화나트륨주 0.45% 1000ml (간호사가 중재함)
7. 처방에 따라 항생제 투여함.
-1차로 세파졸린을 유지하다가 약이 듣지 않아 consult를 통해 세프트리악손 2g Bid로 증량함.(간호사가 중재함)
8. 처방에 따른 해열제 투여함
-아스피린, 아세트아미노펜, 세토펜 현탄액 투여 관찰함.(간호사가 중재함)
9. 진단검사 결과 EMR 상에서 확인함.
=WBC 15.32▲(3/8)로 하강 중에 있음.
=균배양검사 결과 negative 판정 받음.
평가
시간
3/8
14
37.9▲
16
37.8▲
-대상자는 정상체온을 유지하지 못함.
-균배양검사 나갔으나 시간상 확인하지 못함.
간호진단
#3. 부동과 관련된 피부손상위험성
의미있는 자료
O :
- L.O.C : stupor
- GCS : 11점
- Motorpower grade
Ⅱ Ⅴ
Ⅱ Ⅴ =Rt. weakness 있음(자발적인 움직임 거의 없음)
- 기저귀 착용중
- loose stool 3/7(15시),
- hematochezia 3/4(12시-14시-16시-22시-24시)
- 사지 억제대 적용중
- 발한있음
- 등이 축축함
- 피부탄력도 감소
진단의
합리적 근거
신진대사의 변화로 인해 부동상태에서 압력이 피부에 미치는 영향은 더욱 커진다. 노인이나 마비가 있는 환자들에게는 욕창의 위험이 크다. 압력은 조직의 순환을 저하시키거나 차단함으로써 세포의 대사에 영향을 준다, 환자가 누워 있거나 의자에 앉아 있으면 뼈의 돌출부분이 몸 전체의 체중을 받치게 된다. 압박받는 기간이 길수록 허혈(ischemia) 기간이 길어지고 그로 인해 피부가 손상되는 위험은 커진다.
- 기본간호학2 p32
기대되는 결과
- 대상자는 퇴원시까지 피부손상이 발생하지 않을 것이다.
간호계획
(3/8)
1. 피부 통합성 상태를 확인하고, 기록하며 상태변화가 있을시 보고한다.
(대상자의 피부상태의 변화를 비교, 확인하기 위함이다.)
2. 최소 2시간 간격으로 규칙적으로 체위 변경을 수행한다.
(순환 장애로 인한 욕창 발생을 예방하며 체위변경은 운동과 고유수용 감각에 대한 인지와 전정기관의 평형감각을 자극한다.)
3. 바른 자세를 유지하고 수동 운동을 시행한다.
(경축을 예방하기 위함이다. 고관절을 지지하는 대전자롤을 이용하여 다리의 위치를 바로 유지해주고, 팔은 외전시키고 손가락은 가볍게 굴곡시키며 손바닥은 약간 회외전시킨다.)
4. 침상은 건조하고 청결한 상태를 유지하며 구김이 없이 반듯하게 한다.
(피부자극을 최소화하기 위함이다.)
5. 뼈 돌출부위를 주의깊게 관찰하고 보호한다.
(압박으로 인한 순환 장애가 흔히 발생하는 욕창 호발부위이므로 주의깊은 관찰이 필요하다.)
6. 필요시 피부 보호를 위한 보조 기구를 사용한다.
7. 대상자의 요구량에 맞는 적절한 영양을 공급한다.
(적절한 영양(특히 수분, 단백질, 비타민 B와C, 철, 열량)은 건강한 피부를 유지한다.)
8. 부종 부위를 규칙적으로 심장 위치보다 상승 또는 탄력붕대 등으로 완화시켜 준다.
(혈액 순환 증진과 압박을 감소시켜 주기 위함이다.)
9. 습한 피부를 보호를 위하여 엘타 크림을 도포한다.
(기저귀 발진을 예방하기 위함이다.)
간호중재
1. 2hr position change시 대상자의 피부상태를 확인함, 피부상태 정상.
2. 최소 2hr 간격으로 position change 수행함.
3. 바른 자세를 유지하고, 팔, 다리 수동운동을 시행함.
4. 침상을 항상 건조하고 청결하며 구김없는 상태로 유지하였으며 젖거나 오염이 있을시 즉시 교환함.
5. 엉덩이, 발꿈치등 뼈 돌출부위를 주의깊게 관찰함.
6. 에어 매트리스 적용함.
7. urine output에 맞추어 수액주입하였으며 TPN주입함(간호사가 중재함)
8. 30도 head up position으로 뇌부종 완화함.
9. 규칙적으로(duty마다) 엘타 크림 도포함.
평가
- 대상자 피부에 oozing, redness 또는 다른 병변 없음.
※참고문헌※
간호진단과 중재(2007), 이은옥 외, 서울대학교 출판부
간호진단과 간호중재 현문사 최영희외
서울대학병원 의학정보
성인간호학- 현문사 제6판 조경숙외
성인간호학 수문사
기본간호학 1,2 현문사 양선희외
드럭인포

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