[성인간호학 실습] 동맥류 Aneurysm

소개글

[성인간호학 실습] 동맥류 Aneurysm에 대한 보고서 자료입니다.

목차

󰊱 Aneurysm & SAH(Subarachnoid hemorrhage)
󰊲 대상자 간호사정을 위한 기초자료 수집

본문내용

절개하고 뇌 를 노출시킴.
- 수술의 마지막 과정에서 bone flap을 제자리에 고정.
* 수술 전 간호
1) 신경학적, 생리학적 상태의 기초자료를 기록한다.
- 활력증상, 의식수준, 동공의 크기와 빛에 대한 반응양상, 외안근의 움직임, 하지 운동 상 태, 피부색깔, 마비 또는 부전마비, 수분과 전해질 균형, 폐 울혈 증상, 신장 기능, 기타 다른 비정상적 상태(탈수, 경련, 실어증, 시각/청각 장애)등을 사정하고, 수술 후와 비교 할 수 있도록 한다.
- 두 개강내압이 상승된 환자는 두 개강내압 감시 장치를 통하여 이를 감시한다.
- 환기기능에 장애가 있을 경우, 혈액가스분석을 시행하며, 필요에 따라 인공호흡기를 이 용하여 PaO2 80mmHg, PaCO2 25-30mmHg가 유지되도록 한다.
- PaCO2 상승 시, 두 개강내압이 상승하며, 20mmHg 이하 시에는 뇌대사 장애를 초래.
2) 환자와 환자의 가족이 표현하는 두려움에 대해 이해하고 격려한다.
- 불안함과 공포를 경감시킬 수 있도록 충분히 의문사항을 물을 수 있는 시간을 준다.
3) 환자가 알아들을 수 있게 치료에 대해 충분한 설명을 한다.
- 설령 환자가 이해하지 못하더라도, 모든 치료와 절차는 자세히 설명되어야 한다.
4) 수술 전 두피 준비
- 수술 전날 밤과 수술을 시행하는 날 아침에, 소독 샴푸로 머리를 감긴다.
- 대부분의 경우 머리 삭발이 필요하며, 이럴 경우 수술실에서 시행하도록 한다.
(임상에서는 ICU침상에서 행하여지기도 한다.)
5) 삭발 후에 보호자가 원할 경우 깎여진 머리를 모아 줄 수도 있다.
6) 가족들은 수술 후 대상자를 맞이할 준비가 되어 있어야 한다.
- 수술시간은 어느 정도 소요되는지, 수술동안 보호자는 어디에서 기다리는지, 수술 후 환 자가 어디로 가는지 보호자에게 설명한다.
- 수술 후 두부드레싱과 상처 배액 또는 여러 기계들이 부착되어 있음을 알려 준다.
- 안면부종과 반상출혈이 있을 수 있고, 전신상태가 저하될 수 있음을 설명한다.
*수술 후 간호
1) 환자의 전반적인 상태를 사정
- 운동능력, 지남력이나 명료성 수준, 동공검사를 포함한 신경학적 상태를 사정한다.
: Glascow Coma Sclale이용
- 수술 후 신경학적 사정은 자주 그리고 철저하게 해야 한다.
- 언어상태는 2시간 동안 매 15분마다, 다음 2시간동안은 30분마다, 그리고 안정될때까지 매시간 사정해야한다
- 혈압과 수분상태를 정확히 측정하기 위해 동맥압과 중심정맥압을 측정한다.
2) 절개부 간호
- 두부 드레싱에서 나오는 배액의 양과 형태를 규칙적으로 살피고, 배액되는 양을 정확히 기록한다.
- 노란색의 배액은 CSF누출을 의미하므로, 즉시 보고한다.
- 드레싱이 편안한지 사정해야 하며 머리나 귀 또는 눈 위가 조여서는 안 된다.
3) 두개내압의 하강을 증진
- 수술 후 두 개내압의 급격한 변화는 대개 출혈이나 심한 부종으로 인하여 초래되며, 상 승된 압력을 조절하지 못하면 비가역적인 손상이나 죽음을 초래할 수도 있다.
- 간호활동 사이에 환자가 휴식을 취할 수 있도록 간격을 둔다.
- 기침과 구토를 피하도록 한다.
- 필요시에만 흡인하고, 되도록 부드럽게 한다.
- 침대 머리를 낮게 하지 않는다.
4) 안전
- 환자를 진정시킬 다른 방법이 없거나, 환자보호를 위하여 불가피한 경우를 제외하고는 억제대를 사용하지 않는다.
- 사용해야 하는 경우에는 부드러운 억제대를 사용한다.
- 항상 침상난간을 올린다.
5) 전해질 균형
- 소변 비중측정과 함께 I/O를 시간마다 정확히 측정하고, 혈당을 자주 검사한다.
- sodium, potassium, 삼투질농도, Hematocrit을 측정한다.
- 의식이 있고, 장음이 들리면, 구토반사, 연하반사, 기침반사가 돌아오는 즉시 구강섭취를 시작하도록 한다.
- 섭취량이 하루 2000~2500ml가 될 때까지 경구섭취를 보충하기 위해 정맥수액을 주입 한다.
6) 안위증진
- 안정을 도모하기 위한 약물(Codeine sulfate, non-narcotic analgesic)이 투여될 수 있다.
- 두통 완화를 위해 ice bag을 적용할 수 있다.
- 조용하게 휴식을 취할 수 있는 환경을 조성한다.
- 2시간마다 체위변경 및 피부상태를 사정한다.
- 하지의 혈전정맥염(thrombophlebitis)예방을 위해 탄력스타킹을 착용하도록 한다.
* 두 개내 수술 대상자에게 시행하지 말아야 할 간호*
- 의사의 지시 없이 코를 통해 흡인하거나 머리를 낮게 해서는 안 된다.
- 불안한 대상자를 보호하기 위한 불가피한 경우 외에는 억제대를 하지 않는다.
- 수액을 공급하거나 정맥으로 수액을 주입할 경우 너무 빠르게 하지 말아야 한다.
- 체온은 구강으로 측정하지 않는다.
- 대상자를 너무 깊이 진정시키지 않는다.
- 의사의 지시를 정확히 확인하지 않고 마취성 진통제를 사용하지 않는다.
- 분변매복을 제거하려고 시도하거나 완화제의 사용 또는 관장을 해서는 안 된다.
(2) Angiography 환자간호
* 검사 전 간호
- 카테터 삽입부위 면도 (→ 감염예방)
- 족배맥박을 확인. 잉크나 매직으로 표시해둠. (→ 검사 후 말초순환을 사정하기 위함.)
- 검사 전 6~8시간 NPO
- 정맥주입으로 만들어 수액을 주입
(→ 검사 전, 중, 후 응급상황이 발생 시 응급처치, 응급 수술 등에 대처하기 위함.)
- 환자에게 배뇨하도록 교육
(→ 검사도중 방광팽창을 예방하고 검사 후 침상 안정 기간 동안 배뇨를 용이하게 함.)
* 검사 후 간호
- 검사한 쪽 다리를 똑바로 펴도록 하며 천자부위에 모래주머니를 올리고 8시간 동안 절 대 안정시킨다.
- 족배동맥과 요골동맥을 측정하여 맥박에 차이가 있는지 사정한다.
- V/T 측정은 15분마다 4회, 안정될 때까지 1시간마다, 그 이후는 6시간마다 측정한다.
- 말단부위의 색, 온도변화와 천자부위의 출혈, 혈종이 있는지 자주 관찰한다.
- 음식섭취의 제한은 없다.
- 수분섭취량과 배설량을 정확하게 측정하여 신장 기능을 평가한다.

키워드

성인간호학 실습,   동맥류 Aneurysm,   지주막하출혈,   간호사정