뇌출혈 성인컨퍼런스에이플자료

소개글

뇌출혈 성인컨퍼런스에이플자료에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 대상자 건강상태 사정기록지
1. 간호사정
2. 대상자의 건강력
3. 문헌고찰
4. 진단검사((혈액검사, 소변검사, 대변검사)
5. 진단검사
6. 수액 및 약물보고서(order sheet)
7. 각종 Sheet
Ⅱ. 간호과정
1. 간호문제 목록 작성
2. 간호진단
3. 간호계획
4. 간호수행
5. 간호평가
참고문헌

본문내용

간구성능력
(1점)
오각형
아래의 그림을 똑같이 그려보세요.
x
0 1
**무학일 경우 가산 점수
시간에 대한 지남력
주의집중 및 계산
언어기능
총점
0
0 / 30
낙상 / 욕창 사정
위험요소
척도
날짜 및 점수
3/12
3/14
과거 낙상 경헙
있음
25
25
25
없음
0
2. 이차진단(부진단)
있음
15
15
15
없음
0
3. 보행보조
가구를 잡고 보행함
30
0
0
목발/지팡이/보행기 사용함
15
보조기 사용하지 않음/침상안전/휠체어/간호사가 도와줌
0
4. 정맥수액요법/헤파린록
있음
20
20
0
없음
0
5. 도움이 필요한 활동 및 기능상태
(독립적이거나 bedridden 제외)
장애가 있음
20
20
20
허약함
10
정상/침상안정/부동
0
6. 보조기구 사용(휠체어, 목발)
자신의 기능수준을 과대평가하거나 잊음
15
15
15
자신의 기능수준에 대해 잘 알고 있음
0
총점
95
75
*총점 0-24점 : 낙상 위험성이 거의 없음(No risk)
25-50점 : 낙상 위험성이 낮음(Low risk)
51-125점 : 낙상 위험성이 높음(High risk)
(단, 기준점은 의료기관, 시설의 종류에 따라 다르게 적용할 수 있음)
항목
평가내용
점수
Mobility
완전히 못 움직임
간병인의 도움 없이 전혀 자세교환 못함
1
2. 매우 제한됨
스스로 약간 가능하나 대부분 의지
3. 약간 제한됨
스스로 체위변경 가능하나 원활하지 못해 간병인의 도움 필요
4. 자유로움
스스로 모든 신체 위치 변경 가능
Nutrition
매우나쁨
제공된 음식 1/3 이하 섭취
2
2. 부족한 섭취
제공된 음식 1/2 정도 섭취
3. 적당한 섭취
제공된 음식 1/2 이상 섭취
4. 좋음
제공된 음식 대부분 잘 섭취
Fiction &
Shear
문제 있음
자주 침대나 의자에서 미끄러짐
구축, 강직 등으로 항상 마찰부위 생김
1
2. 잠정적 문제
약간의 미끄러짐이 우려됨
3. 문제없음
Sensory
완전 못 느낌
통증에 무반응
2
2. 매우 제한됨
통증에만 반응하고 다른 자극에는 무반응
3, 약간 제한됨
반응을 보이나 말로 표현 못함
4, 제한 없음
항상 본인의 불편과 통증을 호소함
Moisture
항상 젖어 있음
대변, 소변 조절 못함
1
2. 자주 젖어 있음
체위변경시마다 리넨 교환함.
대변이나 소변을 24시간에 적어도 한 번 실금
3. 약간 젖어 있음
하루 한 번 이상 리넨 교환
4. 거의 없음
정상적으로 리넨 교환
Activity
침대 생활
1
2. 휠체어 의존
3, 가끔 걸어다니심
4. 걸어다니심
총점
8
총점 욕창발생 위험군 : 18점 이하
9점 이하 : 최고 위험군 10-12점 : 고위험군
13 - 14 : 중정도 위험군 15-18 : 저위험군
ADL
평가양식
각 기능 영역들이 아래에 목록화 되어 잇습니다. 제시된 서술에 체크 하십시오.
(도움이란 다른 사람의 지시, 감독을 의미합니다.)
목욕- 목욕물의 온도조절, 욕조에서의 목욕, 샤워, 목욕 후 머리 말리기 등의 과정을 평가한다.

도움이 필요 없다.
욕조에서의 목욕이 일상적 목욕방법이라면 스스로 할 수 있다.

목욕 시 신체의 한 부분에만
도움이 필요하다.
(등이나 한쪽 다리)

혼자 목욕하는 것이 불가능하여 다른 사람에게 거의 의존하는 편이다.
옷입기- 속옷, 외투 등을 포함하여 옷을 옷장이나 서랍에서 꺼내어 입고, 단추나 지퍼, 허리띠, 보조기 등을 착용할 수 있는 지 평가한다.

도움 없이 옷을 혼자 꺼내고 있을 때 입을 수 있다.

신발 끈을 묶을 때, 단추, 지퍼 등을 채울 때 약간의 도움이 필요하다.

전적으로 다른 사람의 도움을 받아야만 옷을 입을 수 있다.
화장실사용- 배변이나 배뇨를 위해 화장실에 가고, 배설 후 깨끗이 하며 옷을 정돈할 수 있는지 평가한다.

도움 없이 스스로 대소변을 본 후 닦고, 옷을 입을 수 있다,
(지팡이, 워커, 휠체어가 사용될 수 있고, 밤에 변기나 이동변기를 사용할 수 있으며 아침에 비운다.)

화장실을 갈 때 또는 스스로 깨끗이 할 때, 옷을 입을 때 약간의 도움이 필요하다. 밤에 변기나 이동변기를 사용한다.

혼자서는 화장실 사용 및 뒤처리 하는 것이 불가능하다.
이동- 의자나 침대에서 바닥으로 옮겨 않거나 바닥에서 의자로 옮길 때 스스로 할 수 있는지 평가한다.

도움 없이 침대와 의자에서 움직이고 나올 수 있다.

침대 또는 의자에서 움직일 때와 일어날 때 약간의 도움이 필요하다.

전적으로 도움이 필요하며 도움 없이는 앉지 못한다.
대소변조절하기- 대변과 소변을 조절할 수 있는지 평가한다.

감독이나 도움 없이 스스로 배뇨와 배변을 조절한다.

때때로 실수한다.

전혀 대소변을 가리지 못하거나 관장, 기저귀 착용, 도뇨관이 필요하다.
식사- 음식을 다른 사람의 도움 없이 스스로 식사할 수 있는지 평가한다.

도움 없이 스스로 먹는다.

약간의 도움이 있으면 스스로
먹을 수 있다.

대부분 도움이 필요하며 영양튜브나 정맥주사를 사용해 부분적 또는 완전히 먹여 주어야한다.
ADL Katz 지표
등급
일상생활동작능력
A
6항목의 동작을 모두 혼자서 할 수 있는 경우
B
6항목 중 1항목을 제외하고 5항목에 대해 혼자서 할 수 있는 경우
C
목욕과 다른 1항목을 제외한 다른 4항목에 대해 혼자할 수 있는 경우
D
목욕, 옷 갈아입기와 그 밖의 1항목을 제외한 다른 3항목에 대해 혼자서 할 수 있는 경우
E
목욕, 옷갈아입기, 용변처리와 그 밖의 1항목을 제외한 다른 2항목에 대해서만 혼자서 할 수
있는 경우
F
목욕, 옷갈아입기, 용변처리와 그 밖의 1항목을 제외한 다른 1항목 즉 대소변 가누기나 식사
하기 하나만을 혼자서 할 수 있는 경우
G
6항목 모두 혼자서 못하고 다른 사람의 도움이 필요한 경우
기타
6항목 중 적어도 2항목은 다른 사람의 도움이 필요하며, 상기 C,D,E,F에 해당하지 않는 경우
치료 및 특수검사
검사
정상수치
결과
임상적 의의
2. 27
3. 12
혈액검사
WBC
4.5~12
16.2▲
13.6▲
염증의 지표
↑만성백혈병, 급성감염증
↓재생불량성 빈혈, 과립구 감소
RBC
3.4~5.2
3.30▼
3.02▼
↑진성다혈증, 탈수,

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