A+ 담석증case케이스

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본문내용

4
%
3.5-48
MCV
92.4
FL
80-96
MCH
31.0
Pg
26-32
MCHC
33.5
g/이
32-36
RDW
12.9
%
10.5-14.5
WBC
5.0
10의3승/㎕
4-10
PLT
237
10의3승/㎕
130-450
PCT
0.202
%
0.15-0.42
MPV
8.5
FL
6.5-12.0
- 일반생화학검사
검사항목
결과
단위
정상범위
Amylase
48
U.L
30-160
Na
142
mmol/L
135-145
K
3.83
mmol/L
3.5-5.0
Cl
107
mmol/L
98-110
Total protein
7.6
g/dl
6.5-8.0
Albumin
4.4
g/dl
3.5-5.0
Total billirubin
0.4
mg/dl
0.1-1.0
Direct billirubin
0.1
mg/dl
0-0.4
indirect billirubin
0.3
mg/dl
0.1-0.6
SGOT
19
U/L
10-35
SGPT
13
U/L
0-40
BUN
17.5
mg/이
8-20
creatinine
0.9
mg/이
0.6-1.5
Total cholesterol
184
mg/이
130-250
LDH
300
U/L
150-550
- 일반면역 혈청검사
검사항목
결과
단위
정상범위
HIV
-
Negative
HBsAg
1.27
2.0 이하
Anti-HBs
6.6
10 이하
6. 간호과정
# 1 간호진단
문제번호
날짜
간호진단
서명
# 1
5월 19일
< 수술과 관련된 통증 >
- 과학적 근거 -
통증은 환자가 고통이라고 표현하는 주관적인 증상이며 수술의 결과로 특정 신경말단부위의 자극 또는 외상에 의해 초래된다.
통증은 환자의 의식회복 후 처음으로 표현하는 초기 증상의 하나이다.
통증은 수술 후 12~36시간 사이에 가장 심하며, 대개 수술 후 48시간에는 현저하게 감소한다.
통증에 영향을 미치는 심리적 요인은 불안, 통증에 대한 정보, 통증과 관련된 과거의 경험, 개인의 성격이 포함된다.
통증에 영향을 미치는 환경적 요인은 병원환경, 공기오염, 기후, 습도가 포함된다.
- 성인 내 외과 간호학 1(형설출판사) , 임상메뉴얼(현문사)
- 합리적 근거 -
주관적자료 - “수술부위가 당기지만 참을만해요”
- “아직 가스도 안나오고 답답해요”
- “등이랑 어깨가 아파요”
- “어지럽고 아파서 운동 못 하겠어요, 안 할래요”
객관적자료 - LLC
- semi-fowler\'s position 하고계심
- 병실 밖으로 안 나오시고 계속 침대에만 계심
- 말하면서 인상 찡그리고 계심
- 진통제 맞고 계심
- 어깨에 파스 붙이고 계심
SN
홍주수
# 1 간호계획
문제번호
목표
간호계획
#1
대상자는 통증이 완화 되어 편안하다고 말한다.
- 진단적계획 -
① 통증의 위치와 정도를 사정한다.
- 우측 상복부에서 통증을 느끼며 통증은 우측 견 갑골로 방사됨. 담낭에서 담관으로 결석이 이 동 할 때 담관의 경련이 발생하며 담즙성 산통 의 원인이 됨.
② 약물 이외에 이전에 사용하여 효과적인 통증 완화법 이 있는지 사정한다.
③ 통증이 심해지는 시기 등 양상을 사정한다.
- 치료적계획 -
① 처방된 진통제를 투여한다.
- 모르핀은 오디괄약근의 경련을 증가 시킬 수 있으므로 사용하지 않는다.
② 비약물요법(이완술, 전환요법, 심상법, 오락요법 등) 으로 통증을 완화시킨다.
③ 조용하고 쾌적한 환경을 조성한다.
④ 심호흡을 격려한다.
- 교육적계획 -
① 통증의 원인, 완화법, 통증이 인체에 미치는 영향에 대해 설명한다.
② 통증완화법을 대상자, 가족에게 알려준다.
③ 저지방식이를 하도록 교육한다.
- 지방을 적절히 소화 시키는 담즙배설이 충분히 못하므로 통증을 경감시켜 주기 위함이다.
④ IV PCA 사용을 설명한다.
# 1 간호수행
문제번호
날짜
간호수행
#1
5월19일
① 통증을 느끼는 부위와 정도를 사정하였다.
- 어깨와 등에 통증을 호소하셨고 통증의 정도는‘8’이라고 하심.
② 약물 이외에 이전에 사용한 효과적인 통증완화법이 있다면 그 방법을 사용하도록 하였다.
③ 통증이 심해지는 시기를 사정하였다.
- 가만히 있어도 수술 부위가 아프지만 특히 기침할 때 아프다고 하심.
④ 처방대로 약물을 투여하였다.
⑤ 비약물요법(TV를 보거나 사람들과 대화를 하는 전환요법, 보온, 간단한 운동 등)으로 통증을 완화시켰다.
⑥ 조용하고 쾌적한 환경을 조성하여 침상안정을 취하는데 방해요인이 없 도록 하였다.
⑦ 심호흡을 격려하였다.
- 심호흡은 근이완을 돕는다.
⑧ 통증의 원인, 완화법, 통증이 인체에 미치는 영향에 대해 설명하였다.
⑨ 통증완화법을 대상자와 보호자에게 설명하였다.
⑩ 저지방식이를 하도록 교육하였다.
⑪ IV PCA 사용을 설명하였다.
- 기계에 의해 많은 양의 진통제가 들어가는 것을 걱정할 수 있으므로 안심시켜주는 일이 중요하다.
# 1 간호평가
문제번호
날짜
간호평가
#1
5월20일
대상자는 진통제를 사용한 후 통증이 덜 느꼈으며, 기침 할 때도 수술부 위의 통증이나 불편감이 줄어들었다.
통증의 척도가 8→4로 감소되었다.
“등이랑 어깨가 이젠 뻐근하지 않아요”
대상자의 보호자가 옆에서 지지하고, 비약물적인 통증완화법을 돕는
것을 볼 수 있었다.
안색이 더 좋아졌고, 웃으며 대화하였다.
저지방식이를 한다.
심호홉을 자주하며 운동도 자주해도 더 이상 통증을 호소하지 않으셨다.
# 2 간호진단
문제번호
날짜
간호진단
서명
# 2
5월19일
< 소화불량과 관련된 체액부족의 위험성 >
- 과학적 근거 -
인체에서 수분이 차지하는 비율은 45~85%정도이다. 이를 전체 체액이라하는데 나이, 성별, 체지방량등에 따라 비율이 다르다.
전해질은 모든 체세포와 수분의 성분이며 생리 기전을 유지하는데 중요하다. 또한 무기질은 신경반응, 근수축, 영양소의 대사에서 촉매제로써 역할을 수행하며 전해질의 균형과 호르몬 성장을 조절하고 골격계를 강화시킨다. 체액 내에 있는 대표적인 세포는 적혈구와 백혈구이다.
- 기본간호학 2(수문사), 임상메뉴얼(현문사)
- 합리적근거 -
주관적자료 - “아무것도 안 먹다가 먹었더니 속이 더부룩해요”
- “아까 토했어요”
- “아직 변은 못

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담석증,   담석증case,   담석증케이스