[간호학과 A+] 정형외과 무릎인공관절치환술, TKA/TKR, Total Knee Replacement CASE STUDY

소개글

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목차

서론, 문헌고찰, 간호과정, 결론, 참고문헌

본문내용

음 정상적임
복부: 형태(주상, 편평, 팽만, 비대)
상태(반흔, 정맥확장, 압통, 강직, 탄력성, mass유무), 장음, 복수, 탈장
N
복부 형태, 상태 정상소견 보임
생식계: 남자 - 고환이나 음낭의 mass, 부종 압통, 병변, 분비물
여자 - 병변, 분비물, pap smear, 초경시기, 월경량, 월경통(두통, 요통, 복통)
N
병변 없고 폐경 있음
항문: 변(횟수, 색)
괄약근의 정도, 압통, 치루, 치질
N
2회/일로 규칙적임
관절: 기형, 부종, 압통
운동기능(손가락, 손목, 팔꿈치, 어깨, 고관절, 무릎, 발목), 척추(기형, 흉곽)
관절 기형은 없음
질병으로 인한 부종과 압통 있음
<활력 징후>
S.B.S
D.BP
맥박
호흡
체온
22.00.00
21:00
110
70
93
20
36.0
22.00.00
09:00
130
70
98
20
36.8
15:00
120
80
109
19
37.5
21:00
120
80
115
21
36.2
22.00.00
09:00
120
80
108
20
36.2
17:00
130
70
110
20
36.9
19:00
130
70
112
20
36.9
21:00
130
70
112
21
36.9
22.00.00
01:00
120
70
104
18
36.8
05:00
120
60
108
20
36.5
09:00
130
80
105
18
36.1
13:00
120
80
96
18
36.5
17:00
100
60
103
20
36.5
21:00
110
70
107
18
36.5
22.00.00
01:00
110
60
100
18
36.4
05:00
110
70
104
18
36.5
09:00
100
80
94
20
36.4
13:00
110
80
88
20
36.1
17:00
110
70
74
19
36.5
21:00
110
70
70
18
36.9
22.00.00
01:00
120
60
88
20
36.5
05:00
120
70
81
20
36.9
09:00
120
80
99
20
36.4
15:00
140
90
96
18
36.4
21:00
130
80
78
20
36.3
<통증 관리: NRS>
날짜
시간
통증 부위 및 점수
양상
빈도
기간
통증 중재
환자 반응
both knee
12:25
6
찢어지는 듯함
간헐적
10분
PCA
Sleep
12:45
2
찢어지는 듯함
간헐적
5분
지속 med
Good
15:40
6
찢어지는 듯함
간헐적
5분
추가 inj
Sleep
16:05
2
찢어지는 듯함
간헐적
5분
PCA
Good
10:05
6
찢어지는 듯함
간헐적
10분
patch
Good
10:35
2
뻐근함
간헐적
3분
추가 inj
Good
15:19
2
쑤심
쥐어짜는 듯함
간헐적
5분
지속
med
Good
<낙상 위험 평가도구>
낙상 위험 평가도구
병동:
성명:
등록번호:
평가일:
평가항목
배점
점수
나이
□ 19-59세
□ 60-69세
■ 70-79세
□ 80세 이상
0
1
2
3
2
2. 낙상 과거력
■ 경험 없음
□ 입원 전 6개월 이내
0
5
0
3. 배뇨 및 배변
■ 해당 없음
□ 실금
□ 긴박뇨(변) 또는 빈뇨(변)
□ 긴박뇨(변)와 빈뇨(변) 및 실금
0
2
2
4
0
4. 약물
□ 해당 없음
□ 1개
□ 2개 이상
■ 24시간 이내 진정제를 이용한 수술이나 시술한 경우
0
3
5
7
7
5. 환자치료 장비
□ □ 0개
□ 1개
■ 2개
3개 이상
0
1
2
3
2
6. 기동성
□ 해당 없음
■ 기동, 이동 혹은 보행 시 도움이나 감독 필요
□ 불안정한 걸음걸이
□ 기동성에 영향을 주는 시각 혹은 청각장애
0
2
2
2
2
7. 인지
■ 해당 없음
□ 물리적 환경에 대한 즉각적인 인지적 대처 변화
□ 충동적인 성형이나 행동
□ 자신의 신체적 인지적 제한에 대한 이해부족
0
1
2
4
0
총점
(분류군: 중증도 위험군)
13
<욕창 위험 사정>
기록 구분
욕창 위험 사정
수행 일자
22.00.00
총점
21점
분류군
정상군
감각인지
4
습한 정도
4
활동 정도
3
기동력
3
영양 상태
3
마찰력과 응전력
3
-중증도 상세 내용-
-중증도 상세 내역-
분류 도구
점수
구분
감각인지
장애 없음
약간 제한
매우 제한
완전 제한
4
3
2
1

습한 정도
거의 습하지 않음
때때로 습함
습함
지속적 습함
4
3
2
1

활동 정도
정상
때때로 보행
의자에 앉을 수 있음
침상 안정
4
3
2
1

기동력
정상
약간 제한됨
매우 제한됨
전혀없음
4
3
2
1

영양 상태
양호
적절함
부적절함
불량
4
3
2
1

마찰력과 응전력
문제 없음
잠재적 문제 있음
문제 있음
3
2
1

<경과 기타기록: 진료지원>
물리치료(Progress Note)
복합 운동치료
09:30~10:00 am
CPM-knee ROM. exercise
관절 운동 및 기능훈련
10:00~10:30 am
knee ROM exercise & joint functional tranning
*knee ROM: 105/105
3) 검사소견
1. 임상병리검사
① CBC 검사 (6종)
항목
정상치
0/00
0/00
0/00
0/00
0/00
0/00
임상적 의의
WBC
4.8~10.8
(10³/㎕)
8.55
14.89
14.75
12.34
9.12
9.37
증가: 감염, 염증, 종양, 일부 심한 감염, 심한 운동이나 스트레스 상황
감소: 화학요법, 방사선 치료, 면역체계에 영향을 끼치는 질환 등
RBC
3.4~5.2
(10/㎕)
4.01
3.91
3.43
2.61
2.35
2.61
증가: 설사, 탈수, 화상으로 인한 체액 소실 시 증가
감소: 출혈 혹은 빈혈 상태, 생리나 임신 중인 상태
HGB
12~16
(g/㎗)
12.7
12.3
11.0
8.3
7.4
8.2
증가: 적혈구증다증, 만성일산화탄소중독증, 심장질환
감소: 빈혈, 임신중독증, 장기실혈, 백혈병
HCT
36~48%
37.7
37.7
33.1
25.1
22.6
25.2
증가: 심한 구토, 설사, 고열에 의한 탈수 증세 시 임신 중, 고지대 거주
감소: 임신 시, 비타민 무기질 결핍, 출혈, 간경화, 암
PLT
150~400
(10/㎕)
352
326
245
178
171
221
증가: 만성 췌장염,

키워드

성인간호학,   정형외과,   무릎인공관절치환술,   TKR,   TKA,   급성통증,   지속성장애,   낙상의 위험성,   A+