pneumonia 케이스

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pneumonia 케이스에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 서론
-연구의 필요성 및 목적

2. 문헌고찰
- 폐렴의 정의
- 종류
- 위험인자
- 병태생리
- 진단검사
- 예후
- 합병증
- 간호

3. 연구기간 및 방법

4. 간호과정
-간호사정
-간호과정
(간호진단)
#1. 분비물과 부적절한 배출과 관련된 비효율적 호흡양상
 S : “숨이차요 “
 O : 가래끓는 소리가 남
맥박과 호흡이 116회/min, 32회/min
짧고 얉게 숨을 쉬며 호흡곤란을 호소함

#2. 폐의 염증과 관련된 고체온
#3. 식욕 부진과 관련된 영양부족


5. 결론

6. 문헌고찰

본문내용

가야 할 경우 보호자로 자녀분들이 와야 하는 상황이다. 자녀분들은 직업상 오후쯤 에 잠깐씩 들렀다가 가신다고 한다. 특별히 믿는 종교는 없으시다고 한다.
2) 건강력
① 현병력
본 환자는 Pneumonia, AF, Rt. femur neck Fx을 가지고 계신분으로 femur neck Fx로 op care 하던중 2틀전부터 기침과 객담이 심해져 Pneumonia 소견보여 ER을 통해 입원 하였 고 처음에 입원 하면서부터 숨이 차는 증세를 보여 입원 첫날부터 지금까지 O2를 달고 계신다. 현재 Rt. femur neck Fx로 완전히 거동을 할 수 없는 상태이고 이 때문에 엉 덩이 부분에 욕창이 생겨 드레싱을 하시고 계신다. 잦은 NPO와 비활동적인 입원생활, 호흡기 치료 때문인지 요새들어 입맛이 없으셔서 식사를 잘 하시지 못하신다. 소변줄을 달고 계시며 잘 드시지 못해 최근들어 변을 잘 보시지 못하고 계시다.
② 과거력
특별한과거력은 없고 Rt. femur neck Fx로 개인병원에서 수술하셨던 경험이 있으시다.
③ 가족력
특이사항 없음.
3) 간호력
이상문씨는 1남 1녀를 두고 계시고 부인과 함께 살고있다. 나이가 많으셔서 특별한 직업 은 가지고 계시지 않고, 술은 조금 담배는 하루 1갑정도 피시고 계시나 평소에는 병원에 다니시지 않을 정도로 건강 하신 분이 셨다고 한다. 학력은 두분다 초등학교 중퇴이시고 가끔씩 의사소통이 잘 되지 않을때가 있으나 mental은 alert 하시다. AF, Rt. femur neck Fx 수술이후 거동을 하실 수 없어 많이 여위시고 근육도 많이 소실되었고 더욱이 밥맛도 잃어 식사를 잘 하시지 않고 계신다. 잦은 검사때문인지 가끔씩 짜증을 내시나 대부분은 수용하시는 편이고 하루의 대부분은 누워서 주무신다. 욕창의 소견이 보여 드 레싱과 함께 교육중이나 체위변경을 하시는 것을 잘 하지 않으시려고 한다.
4) 신체검진
①체중 : 57kg
②신장 : 165cm
③활력증상 : 혈압 120/80, 맥박 116/min, 호흡 32/min, 체온 36.5
④피부 : 전체적으로 검은 피부를 가지고 계시고 수술부위와 욕창이 생긴 부위를 날마다 e 레싱하고 계신다. IV 때문에 팔의 몇군데에 멍이 들어 있고 혈관이 굳어져서 약 물을 주입시 아파하신다.
⑤사지 : 거동장애로 특히 다리근육이 많이 소실되어 있고 식사를 잘 하시지 않아 전체적 으로 팔다리가 여위어 있다. 또 팔을 굽혔다 피거나 잡을 경우에 약간의 떨리는 증상을 보인다.
⑥구강 : 입안이 많이 말라있고 입술도 갈라져 있다. 양치를 잘 하지 않아 약물들이 구강 에 뭍어있다.
⑦기능 평가
* ADL : 혼자서 호흡기 치료하실 때 잡고계시거나 하는 것은 할수 있으나 옷갈아 입기, 배설하거나 세수하기, 양치질 하는 것 등은 도움이 필요하다.
* 침상활동시 일어났다 앉았다 하는 것에 도움이 필요하다. 혼자서는 잘 움직이지 못하 신다.
* 의사소통과 연하과정은 정상이다.
5) 진단을 위함 검사
chest PA
EKG
ABGA
종류
검사명
11/12
11/14
정상치
임상적의의
Chemistry
culcose
protein
albumin
AST
ALT
LDH
CPK
total bilirubin
direct bilirubin
amylase
cholesterol
HDL-cholesterol
calcium
alkaline phosph
GGT
potassium
chloride
high sensitive
111 mg/dl
5.2 g/dl
2.6 g/dl
99 IU/L
42 IU/L
550 IU/L
386 IU/L
2.2 mg/dl
1.4 mg/dl
36 IU/L
73 mg/dl
13 mg/dl
7.5 mg/dl
5.2 g/dl
2.5 g/dl
62 IU/L
563 IU/L
2.1 mg/dl
353 IU/L
147 IU/L
3.4 mEq/L
97 mEq/L
5.63 mg/dl
70-110
6-8
3.5-5.3
5-40
5-35
218-472
55-215
0.2-1.2
1.5-0.6
50-130
128-250
42-63
8-11
130-350
0-50
3.5-5.5
98-110
0-0.3
Hematology
seg. neutrophil
lymphocyte
RBC
hemoglobin
hematocrit
MCV
MCHC
RDW
75.9 %
14.5 %
3.44 10*12/L
11.0 g/dl
33.8 %
97.9 fl
32.6 %
15.5 %
45-75
15-45
300만-540만/mm
10-15
30-40
80-94
32-36
11.5-14.5
PT
PT
PT percent
16.3 sec
50.6 %
15.3 sec
61.4 %
9.5-12.5
immunology
value
771.00 IU/mL
0-10
Blood GAS
BE(vt)
hemoglobin
PH
PCO2
PO2
HCO3a
O2SAT
O2 content
10.3 g/dl
7.480 mmHg
30.5 mmHg
66.1 mmHg
22.1 mmol/L
94.8 %
13.5 ml/dl
2.6 mmol/L
10.8 g/dl
7.532 mmHg
30.3 mmHg
26.8 mmol/L
97.7 %
14.7 ml/dl
-2 - 2
12.5-18
7.35-7.45
35-45
80-90
23-26
96-97
23-26
혈액, 소변검사
TEE 예정
liver sono 예정
6) 치료 및 경과
수분섭취
약물투여
O2 2L
수술과 욕창부위 드레싱
체위변경
약명
약리작용
용량
투여방법
bisolvon
tazocin
fortimicin
muteran cap
lasix tab
ursa tab
pulmicort
ventolin
cough syrup
진해거담제
항생제
항생제
진해거담제
이뇨제
비타민 영양제
기관지 확장제
기관지 확장제
기침
2ml
2.25g
200mg
200mg
40mg
100mg
0.5mg
8mg
1ml
IV
PO
IV
PO
PO
PO
PO
간호과정 적용
[ 간호진단 ]
#1. 분비물과 부적절한 배출과 관련된 비효율적 호흡양상
간호사정
S : “숨이차요 “
O : 가래끓는 소리가 남
맥박과 호흡이 116회/min, 32회/min
짧고

키워드

폐렴간호과정,   pnumonia,   폐렴간호