경막하 혈종 케이스

소개글

경막하 혈종 케이스에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ.간호사정

Ⅱ.간호진단

본문내용

부 위가 자주 변하므로 욕창발생 위험성이 줄어든다.
② 설사 후 깨끗이 세척하고 잘 건조시킨 다.
- 피부 손상을 덜 주므로 욕창 발생위험 성이 줄어든다.
③ 상처부위를 매일 무균적으로 드레싱 해준다.
- 상처의 청결과 소독을 위해 생리식염수 를 사용한다.
④ 홑이불이나 옷이 겹치지 않도록 주의 하고 침상시트에 구김이 없도록 한다.
⑤ 사지를 기능적 자세가 되도록 하고 뼈 돌출부위 아래에 베개나 물글러브를 이용하여 bed에 직접 닫지 않지 않도 록 한다.
-압력으로 인한 신경손상을 예방한다.
⑥ 욕창이 생긴 부위를 마사지해준다.
⑦ 강한 비누나 알코올 물질은 사용하지 않는다.
진단번호
수행내용
#2
① 피부 손상정도를 사정하였다.
- 대상자는 유치 도뇨관을 삽입하고 있고 기저귀를 찬 상태로 누워 있어서 변을 보고 난 후 기저귀를 교환하기 때문에 설사가 엉덩이와 항문주위에 묻어 피부를 자극하고 있었다.
② 피부손상 위험요인을 사정하였다.
- 피부가 건조하고 부동환자라 혼자 움직이지 못하여 체위변경하기가 힘들었다.
③ 설사의 빈도, 양상을 사정하였다.
- 하루에 2~5번 묽은 설사를 자주 하심.
④ 피부의 탄력성을 사정하였다.
- 부종이 있어 피부가 딱딱하다.
⑤ 압력을 방지하기 위해 에어매트리스를 사용하였다.
⑥ 설사 후 깨끗이 세척하고 잘 건조시킨다.
- 설사 후 물티슈로 깨끗이 닦은 후 건조시킨 다음에 기저귀를 채웠다.
⑦ 2시간 간격으로 체위변경을 해 한 부분에 압력이 가해지지 않도록 하였 다.
⑧ 체위 변경 시 홑이불이나 옷이 겹치지 않도록 주의하고 침상 시트에
구김이 없도록 주의하고 등과 엉덩이, 허벅지를 마사지 해 주었다.
⑨ 어깨와 좌골 부위에 체위 변경 시 마다 돌아가며 베개를 대주어 압력으 로 인한 신경손상을 예방하고 발뒤꿈치에 물 글러브를 대 주었다.
진단번호
평가내용
#2
계획에 따라 수행하였고 매 체위 변경 시 마다 환자의 피부 손상상태를
사정하였는데 발진이 줄어들지 않았으며 부동환자 이기 때문에 여전히
혼자 움직일 수 없었기 때문에 발진 부위도 좋아지지 않았다.
문제
번호
발생
날짜
간호진단
해결
날짜
서명
#3
9/4
무의식과 관련된 자가간호 결핍
과학적 근거
무의식이란 뇌기능이 저하되어 있는 상태로 무의식의 정도는 혼미에서 혼수에 이르기까지 다양하다. 무의식이 초래되는 원인들로는 혈관질환, 공간을 점유하는 덩어리 병소, 두부손상, 어떤 독성상태, 급성감염성 뇌질환, 간질성 경련, 신경계의 비기질적 질환과 같은 종류가 있다.
무의식 대상자는 자신의 모든 일상생활을 간호사에게 의존하는 상태다. 신경자애를 가지고 있는 사람들은 자가간호의 일부 또는 전체적인 결핍이 있다. 상지의 말초신경과 근육기능에 손상이 있는 사람에게 가장 발생하기 쉬운 것이 자가간호 결핍이다. 자가간호에는 식사하기, 목욕, 위생, 옷입기/몸치장이 포함된다.
외상 또는 질병에 의해서 발생된 병적 상태는 구조와 기능을 변화시켜 그로 인하여 여러 연령집단의 자가간호 능력을 저하시킨다. 극단적인 예를 들면 젊은 사람의 두부외상 때문에 사지마비가 된 경우이다. 심각한 관상동맥 질환은 중년층의 활동 내구성을 저하시키고 목욕이나 식사를 도와주어야 할 상황에 이르게 한다. 정신착락은 노인에 있어 양양장애로 인해서 발생하거나 원인 불명으로 일어나는 경우도 많은데 이는 자가간호 능력을 저하시킨다.
-성인간호학 하 (현문사)
합리적 근거
[객관적 근거]
① 진단명: SDH이다.
② 의식상태가 coma상태이다.
③ L-tube keep 하고 있는 상태이다.
④ 대상자는 착의, 탈의가 불가능하다.
⑤ 기저귀를 한 상태이다.
⑥ 스스로 세수를 하거나 이를 닦을 수 없으며 구취가 심 하다.
9/4
SN/
진단번호
목표
간호계획
#3
[장기목표]
- 대상자의 개인위생 및 영양이 더 나빠지지 않고 현재 상태로 유지 될 것이다.
[단기목표]
- 대상자는 눈꼽이 끼지 않고 입 냄새가 나지 않을 것이다.
- 대상자는 욕창이 발생하지 않을 것이다.
- 대상자의 환의는 항상 깨끗하게 건조되어 있을 것이다.
진단적 목표
① 대상자의 자가 간호를 할 수 있는 상 태 및 장애 정도를 사정한다.
② 피부상태를 사정한다.
치료적 목표
① 매일 구강간호를 실시한다.
② 젖은 물수건으로 얼굴, 손, 발, 몸 등 을 닦아준다.
③ 배변 후 뒷처리를 깨끗이 한다.
④ 위관영양 전 음식물이 소화가 다 되었 는지 feeding전에 매번 확인한다.
⑤ 2시간마다 배변을 확인하여 배변 유무 를 확인한다.
⑥ L-tube feeding시 중력을 이용하여 30분 동안은 반좌위로 bed를 설정한 다.
⑦ 대상자의 분비물이나 치료, 간호 시 환의가 오염되었다면 즉시 갈아입힌다.
진단번호
수행내용
#3
① 대상자의 자가간호 능력을 파악하였다.
- 식사 : 위관영양을 하신다.
- 목욕/위생 : 전신을 씻을 수 없다.
- 의복/몸치장 : 필요한 의류를 입거나 벗을 수 없다.
- 배설 : foley를 삽입하고 있다.
② 매일 구강간호를 실시하였다.
③ 젖은 물수건으로 얼굴, 손, 발, 다리 등을 닦아드리고 바세린으로 입술 을 발라주었다.
④ foley 삽입 유지여부 확인, 배출이 잘되는지, 새지는 않는지 등을 확인하 였다.
⑤ L-tube feeding시 충분한 시간을 두었다.
⑥ 대상자의 분비물이나 치료, 간호 시 환의가 오염되었다면 즉시 갈아입혔 다.
⑦ 위관영양 전 음식물이 소화가 다 되었는지 feeding전에 매번 확인하였 다.
⑧ feeding 중과 하고난 후 30분 동안은 반좌위로 bed를 설정하였다.
⑨ 기저귀를 채우고 2시간 마다 대변 여부를 확인하고 대변을 보았을 경우 즉시 치워주었다.
진단번호
평가내용
#3
- 대상자는 소화가 잘 되어 feeding전 리거즈 시 음식물이 50cc이상 나오 지 않아 매 식사 때 마다 위관영양을 실시하였다.
- 대상자는 11시 이후에는 눈꼽이 끼지 않고 입 냄새가 나지 않았다.
- 대상자는 욕창이 발생하지 않았다.
- 대상자의 환의는 항상 깨끗하게 건조되어 있었다.
환자는 무의식 환자로 전면적인 도움이 필요하였으며 계획대로 수행하였다. 그러므로 위의 목표가 달성했다고 본다.

키워드

경막하 혈종,   SDH,   케이스,   신경계